| |||||||||
| |||||||||
Здравствуйте гость!
Регистрация нового пользователя Транссексуализм. Возможности гормональной терапии
|
Таблица 1. Распространенность транссексуализма на 100000 населения | ||
Мужчины (интервал от 1 до 35 чел) | Женщины (интервал от 0,25 до 12 чел) | |
США Германия Швеция Англия Нидерланды Сингапур Россия | 1 2,2 2,7 5 8,4 35 - | 0,25 0,97 1 2 3,2 12 - |
Анализ данных табл. 1 свидетельствует, что распространенность транссексуализма
характерна практически для всех стран мира, независимо от принадлежности к
какой-либо этнической группе, очевидно преобладание мужского транссексуализма в
соотношении 3:1. Однако данные А. О. Бухановского (1994), а также ЭНЦ РАМН [Козлов
г. и., Калинченко С. Ю., 1998] существенно отличаются от показателей зарубежных
стран, приведенных выше. В России женский транссексуализм значительно
преобладает над мужским. По данным А. О. Бухановского (1994), соотношение лиц с
транссексуализмом составляет 1:4,1, где преобладающее большинство - пациенты с
женским типом. По данным Г. И. Козлова и С. Ю. Калинченко, на каждые 3 случая
женского транссексуализма приходится 1 случай мужского.
Приведенные данные о распространенности транссексуализма, скорее всего,
занижены, поскольку далеко не все больные обращаются в медицинские учреждения.
Столь высокая распространенность транссексуализма в Сингапуре, по сравнению с
другими странами, объясняется достаточным распространением операций по смене
пола, а также широкой осведомленностью населения о данной проблеме [Ross M. W
еt аl., 1981].
1.5. Этиология и патогенез
Сущность транссексуализма до сих пор окончательно не ясна. Выяснение его
патогенеза представляет собой не только фундаментальный, но и практический
интерес, поскольку только при полном понимании этой проблемы станет возможным
проведение дифференциальной диагностики с клинически сходными состояниями, а
также поиск и разработка методов лечения, социальной реадаптации и реабилитации.
Одни авторы придерживаются биологической концепции (генетической и др.), другие
придают решающее значение в формировании транссексуализма психосоциальным
факторам (R.Stoller, O.Keruberg). Несмотря на полярность взглядов в отношении
этиологии транссексуализма, попытки толкования его патогенеза с позиций чисто
психиатрических в настоящее время окончательно оставлены. Лечение
транссексуализма «психиатрическими методами» с использованием больших доз
нейролептиков, препаратов лития, конвульсивной и инсулино-коматозной терапии,
методами психотерапии оказалось неэффективным [Бухановский А. О., 1986; Моneу
J., 1978].
Выявление истоков транссексуализма в раннем детском возрасте, особенности
развития, независимость от воспитания и окружения, ригидность клинической
картины, а также резистентность к терапии позволяют предположительно оценить
транссексуализм как эндогенную (конституциональную) аномалию личности [Бухановский
а.о., 1986].
С. W. Ваrdin и J.F.Саttеrа11 (1981) в поисках биологического субстрата,
создающего эндогенно-конституциональное предрасположение к транссексуализму,
обратили внимание на реальный факт существования половой дифференцровки мозга.
По мнению Г. С. Васильченко (1983), становление половой идентификации
происходит в первые 3 года жизни ребенка.
А. О. Бухановский и А. С. Андреев (1985), М. Glunе (1978) считают, что половые
различия существуют в отношении вербального и невербального интеллекта, причем
у мужчин в структуре интеллекта главной является невербальная часть, а у женщин
преобладающие интеллектуальные способности связаны с процессами коммуникации (вербальный
интеллект).
А. О. Бухановский и А. С. Андреев (1985) методом исследования функциональной
асимметрии мозга выявили при мужском транссексуализме большое сходство
параметров с результатами, полученными у здоровых женщин, т. е. все пациенты с
мужским транссексуализмом как по моторным, так и по сенсорным пробам являются
антидекстрами. Латерализация церебральных функций при женском транссексуализме
фактически не отличается отданных, полученных в группе здоровых мужчин. Это дает
возможность предположить, что один из морфофункциональных компонентов
транссексуализма определенным образом связан с нарушением (инверсией) полового
диморфизма в латерализации мозговых функций.
В последнее время большое внимание уделяется исследованию генетических и
эндокринных факторов, которые могут создать предпосылки для развития
транссексуализма.
Г. С. Васильченко (1983) считает, что для полноценного процесса дифференцировки
мозга у мужчин требуется соблюдение многих условий, таких как концентрация
эмбрионального андрогена, период и длительность его воздействия, а также
отсутствие эстрогенов. Нарушение любого из этих факторов может привести к
расстройствам дифференцировки соответствующих структур мозга.
Многообещающим методом в настоящее время является изучение клеточных рецепторов
половых гормонов и их функционирование. Половые гормоны играют решающую роль в
дифференцировке половых органов. Большое внимание уделяется исследованию их
влияния на пренатальную половую дифференцировку структур мозга.
С. D. Тоran-Allerand (1980), М. J. МсLusку и F. Naflton (1981) показали, что у
низших млекопитающих половое поведение регулируется центральной нервной
системой, которая «созревает» пренатально или в первые дни жизни, во время
гормонально-чувствительного периода. Закладка же ЦНС «по мужскому типу»
происходит при наличии значительного количества андрогенов в этот период, в то
время как развитие ЦНС «по женскому типу» - при недостаточном количестве
андрогенов или рецепторов и ферментов, участвующих в их превращениях. По данным
исследователей, эти гормональные эффекты не зависят ни от хромосомного набора,
ни от строения гонад.
Влияние андрогенов на мозг животных подтверждается структурными изменениями,
которые обнаруживаются в клеточных ядрах и дендритах. Эти изменения F. L. Неihо
(1982), L.J. С. Gооrеn (1990) выявили в гипоталамусе, преоптической области и
миндалевидном теле.
J.D.Wilson и соавт. (1981) указывают, что в некоторой степени
гормонально-зависимая дифференцировка мозга происходит параллельно с развитием
гениталий. Как известно, зачатки мужских и женских половых желез развиваются как
бипо-тенциальные гонады, а их дальнейшая дифференцировка в яички зависит от
наличия в геноме пол-детерминирующих генов (ген SRY и др.) [Черных В. в., Курило
л. Ф., 2001], наличия или отсутствия андрогенов и их рецепторов и др.
С. W. Ваrdin и J. F. Сattеrа11 (1981) указывают на то, что эти параллельные
процессы, происходящие под действием одних и тех же гормонов, отличаются по
биохимическим механизмам. Так, дифференцировка наружных гениталий происходит под
действием дигидротестостерона - метаболита тестостерона, а половая
дифференцировка мозга зависит от процессов ароматизации тестостерона в эстрадиол.
По мнению этих авторов, дифференцировка наружных гениталий предшествует половой
дифференцировке мозга [С. W. Ваrdin и J. F. Сattеrа11., 1981]. Эти данные дают
возможность объяснить несоответствие между половой дифференцировкой мозга и
гениталиями по соответствующим ферментным и гормональным нарушениям.
G. Dоrner (1990) показал, что уровень половых гормонов и нейротрансмиттеров во
время критических периодов развития ребенка определяет половую идентификацию и
психосексуальную ориентацию. Он считает, что генетической предпосылкой для
развития женского транссексуализма является недостаточность 21-гидроксилазы у
матери или у плода, вызванная пренатальным стрессом, частота которого
значительно выше как при женском, так и при мужском транссексуализме по
сравнению с общей популяцией.
Но как в таком случае объяснить возникновение М/Ж-транссексуализма? Почему не у
всех больных с вирильной формой врожденной дисфункции коры надпочечников (при
кариотипе 46,ХХ) нарушена половая идентификация? Врожденная дисфункция коры
надпочечников - генетически обусловленное заболевание, выражающееся в
недостаточности ферментных систем, обеспечивающих синтез гормонов в коре
надпочечников [Гинчерман Е. 3. и др., 1982]. Это неоднородная по клинической
картине группа заболеваний, среди которых можно выделить протекающие с
вирильной картиной (дефицит 21-гидроксилазы и 11-уЗ-гидроксилазы), обусловленной
повышенной продукцией андрогенов. Надпочечники плода (при вирильных формах
врожденной дисфункции коры надпочечников) сначала своего функционирования
выделяют неадекватно большое количество андрогенов, что приводит у девочек к
врожденной вирилизации наружных гениталий разной степени выраженности (пенисообразный
клитор, урогенитальный синус, мошонкообразные большие половые губы). Нередки
случаи, когда генотипическим девочкам (при кариотипе 46,ХХ) с врожденной
дисфункцией коры надпочечников при рождении ошибочно устанавливают мужской
гражданский пол, но при своевременной постановке диагноза и начале лечения
заболевания в детском возрасте больные ощущают себя в своем биологическом (женском)
поле. И даже если первоначально был ошибочно установлен мужской гражданский пол,
смена его на женский происходит безболезненно. В дальнейшем такие пациентки
создают семьи, рожают детей. Да, мы имеем случаи позднего обращения, когда
больные с вирильной формой врожденной дисфункции коры надпочечников, имеющие
кариотип 46,ХХ и живущие в мужском поле, не желают менять пол и отказываются
проводить лечение, но эти случаи единичны и в основном отказ от смены пола
обусловлен социальными причинами.
Г. С. Васильченко и соавт. (1990), Н. Л. Зарубина и И. В. Голубева (1991)
считают, что перемена пола у большинства больных с дефектом 21-гидроксилазы, в
соответствии с функциональными и физиологическими возможностями, протекает
вполне благоприятно, что свидетельствует о затруднении сравнения данной
патологии с транссексуализмом.
Таким образом, этиология и патогенез транссексуализма до сих пор окончательно
не установлены, однако, в связи с высокой опасностью возникновения суицида
единственной возможностью разрешения конфликтов, связанных с несоответствием
биологического и паспортного пола с психическим полом у транссексуалов,
является гормональное и хирургическое лечение, направленное на смену
анатомического и паспортного пола.
1.6. Дифференциальная диагностика
Hесмотря на свою яркость и демонстративность, проявления транссексуализма
достаточно трудно поддаются дифференциальной диагностике с клинически сходными
с ним состояниями, такими как:
трансвестизм - стремление к переодеванию и ношению одежды противоположного пола. При трансвестизме, в отличие от транссексуализма, нет нарушения половой аутоидентификации [Васильченко Г. С., 1983];
гомосексуализм - половое влечение к лицам своего пола. При транссексуализме гомосексуальным считается влечение к лицам с тождественным половым самосознанием, т. е. осознающим свою принадлежность к тому же полу [Socarides С., 1981; Моnеу )., 1988]. Известны ситуации, когда для укрепления связи с партнером гомосексуалисты хотят изменить пол. В этих случаях необходима тщательная дифференциальная диагностика, т.к. если проводится операция, в дальнейшем наступает разочарование, поскольку оперированный гомосексуалист перестает интересовать своих половых партнеров;
сходные состояния, связанные с эндогенным психозом [Посвянский П. Б., 1972; Vamik D.., Volman M.D.., 1989] или органическим повреждением мозга [Свядощ А. М., 1974; Калиниченко С. И., 1979];
сходные клинические проявления, которые могут наблюдаться при шизофрении [Султанов г. А, 1972].
Исключить транссексуализм позволяют в первую очередь отсутствие нарушений
полового самосознания, правильное формирование половой роли (предпочтение в
детстве игр и сверстников своего пола, нормальные сексуальные контакты с
противоположным полом).
Наиболее неблагоприятен прогноз, когда транссексуал с активным стремлением
сменить пол не находит подобной возможности и дисгармония между паспортным полом
и половым самосознанием не разрешается.
По данным Г. С. Васильченко (1983), затяжные депрессивные состояния и
суицидальные мысли в таких случаях встречаются у 60 % мужчин-транссексуалов и
23 % женщин-транссексуалов, а суицидальные попытки - в 20 и 8 % случаев
соответственно.
После хирургической смены пола транссексуалы быстро адаптируются к жизни. По
нашим данным и ряда авторов, многие из них вступают в брак, а пациенты с мужским
транссексуализмом нередко усыновляют детей.
Дальнейшее изучение этиологии, патогенеза и проявлений транссексуализма, а также
глубокое осмысление врачами, особенно эндокринологами, психиатрами и терапевтами,
этого заболевания, позволит ставить диагноз в более ранние сроки, а
следовательно, быстрее выводить пациентов из состояния хронического стресса и
назначать гормональное лечение, побочные эффекты которого возрастают с
увеличением возраста начала лечения [Аsscheman Н. еt аl., 1988].
|| 0 || 1 || 2 || 3 || 4 || 5 || 6 || 7 || 8 || 9 || 10 || 11 || 12 || 13 || 14 || 15 || 16 || 17 || 18 || 19 ||
Страница №
|| 2 ||