Здравствуйте гость!
Имя: Пароль:
Регистрация нового пользователя

Транссексуализм. Возможности гормональной терапии
Книга Калинченко С.Ю.
Смотреть в pdf формате , Скачать

Онлайн версия книги


В книге подробно освещены проблемы, связанные с этиологией, патогенезом и гормональным лечением транссексуализма. На основании анализа результатов обследования более чем 600 пациентов, данных клинических, эндокринологических, медико-генетических и морфологических исследований, проведенных в Эндокринологическом Научном Центре РАМН в сотрудничестве с рядом научных учреждений, изложено состояние проблемы транссексуализма в целом, подробно отражены эндокринологические аспекты транссексуализма (в частности, состояние нейроэндокринной системы у больных с транссексуализмом, состояние репродуктивной системы у данной категории пациентов), приведены схемы гормональной терапии данного заболевания.
Для эндокринологов, сексопатологов, психиатров, хирургов, проводящих реконструктивные операции у пациентов с транссексуализмом.

Глава 3 Гормональная терапия транссексуализма

Основные принципы гормональной терапии

      Больные транссексуализмом нуждаются в адаптации организма к противоположному биологическому полу, к которому они сами себя относят. Гормональная терапия играет в этом важную роль.

      Причем, если до операции еще можно обойтись без гормональной терапии (хотя лучше начинать ее как минимум за 6 мес. до проведения операции, что облегчает течение послеоперационного периода и исключает развитие тяжелого пос-ткастрационного синдрома), то после операции, которая включает в себя, как правило, проведение гонадэктомии, она становится абсолютно необходимой, потому что помимо поддержания сексуального статуса (либидо, вторичные половые признаки) она выполняет еще целый ряд важных функций (табл. У).

      В настоящее время существует международная организация профессиональной помощи транссексуалам - Международная ассоциация гендерных расстройств Гарри Бенджамина, которой разработаны «Стандарты оказания медицинской помощи при нарушениях половой идентичности» (Тhe Harry Benjamin International Gender Dysphoria Аssociation Standarts of care for gender identity disorder, 6th version. Available at: http://www.hbigda.org/soc.html
.Retrieved Noember 17,2002). Врачи во всем мире, занимающиеся обследованием и лечением людей с нарушениями половой идентичности, работают в соответствии с этими стандартами, основной целью которых является достижение профессионального консенсуса между психиатрами, терапевтами, эндокринологами и хирургами. В России аналогом данного документа можно считать Приказ Министерства здравоохранения РФ № 311 от 6 августа 1999 г. об утверждении клинического руководства «Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств», где также изложены сведения о распространенности данного явления, рекомендации по формулировке диагноза, основные принципы диагностики, лечения и мониторинга людей с различными типами нарушения половой аутоидентификации.

Таблица 3.
Основные цели гормональной терапии
До хирургической смены полаПосле хирургической смены пола
Подавление вторичных половых признаков своего пола и развитие вторичных половых признаков противоположного пола.Профилактика развития посткастрационного синдрома.
Развитие и поддержание вторичных половых признаков
выбранного (противоположного)пола.
Профилактика остеопороза.
Поддержание сексуальной функции.
Нормализация функции гипофиза.

      В частности, согласно разработанным стандартам, существуют определенные требования, которых должен придерживаться каждый терапевт-эндокринолог перед началом гормональной терапии у пациентов-транссексуалов: необходимо убедиться, что возраст пациента достиг 18 лет, информировать пациента о том, каких результатов можно добиться с помощью гормональной терапии, а каких - нельзя; объяснить недостатки и преимущества назначаемого лечения, объяснить, какие изменения будут происходить с пациентом на фоне лечения. При необходимости - выдать справку с указанием диагноза и разъяснением того, какие изменения и по какой причине происходят с данным пациентом. Как правило, начало гормональной терапии совпадает у таких пациентов с началом так называемого «теста реальной жизнью», в течение которого они пробуют жить и адаптироваться в новом биологическом поле, и такая справка может быть полезна для разрешения различного рода недоразумений, в т. ч. связанных с несоответствием паспортного пола до его смены и внешнего вида.

      Кроме того, «Стандартами оказания медицинской помощи при нарушениях половой идентичности» рекомендуется получение письменного согласия пациента на прохождение лечения гормональными препаратами, отражающего обсуждение проблемы риска и преимуществ гормональной терапии.

Гормонотерапия MtF

3.2. Современные подходы к эстрогенотерапии

      Эстрогены (женские половые гормоны) вырабатываются главным образом яичниками, а также корой надпочечников, плацентой и семенниками. По химической природе эстрогены являются производными эстранов - С-18-стероидов. Процесс превращения С-19-стероидов (андрогенов) в С-18-стероиды (эстрогены) обеспечивается ферментом ароматазой, формирующей фенольную группу в кольце А стероидной структуры. Основным биологически активным эстрогеном, секретируемым яичниками, является эстрадиол, имеющий гидроксильную группу в 17-м положении. В периферической циркуляции могут также определяться эстрогены слабой биологической активности: эстрон, секретируемый в надпочечниках и яичниках, и эстриол - продукт периферического метаболизма эстрогенов. Наличие кето-группы в 17-м и 3-м положении приводит к последовательному снижению эстрогеновой активности.

      Определяя физиологическую роль эстрогенов, следует сказать, что процессы половой дифференцировки у девочек не зависят от уровня эстрогенов, однако к пубертатному возрасту формирование вторичных половых признаков и развитие гениталий полностью опосредовано эстрогенами. Эстрогены индуцируют рост молочных желез, рост матки и влагалища, способствуют увеличению костей таза и фемининному распределению жировой ткани. Под влиянием эстрогенов повышаются пролиферативные процессы в эндометрии, увеличивается его васкуляризация. Эстрогены оказывают метаболический и холестатический эффект. Подобно всем стероидам, эстрогены способствуют задержке натрия и воды в организме. Эстрогены повышают минерализацию костной матрицы и способствуют увеличению костной массы. В пубертате эстрогенам принадлежит основная роль в процессах дифференцировки костного скелета, а также в цикличности гонадотропной регуляции овариальной функции у женщин.

      Научный подход репродуктивной эндокринологии был заложен в первом десятилетии прошлого века, когда экспериментально была доказана эндокринная функция яичников. Основание современным представлениям в области овариальных стероидов было положено Аlien и Doisy (1923), которые четко показали, что яичник вырабатывает два разных вещества: одно из них ответственно за рост и сохранение функций половых органов, а второе - за развитие секреторных изменений в эндометрии и сохранение беременности. Впоследствии почти одновременно, в 1929 г., в нескольких лабораториях были выявлены и идентифицированы три основных эстрогена человека: эстрон, эстриол и 17-В-эстрадиол - наиболее важный и биологически активный эстроген, который был синтезирован из мочи жеребых кобыл лишь в 1935 г. В 1934 г. Butenandt впервые выделил вещество, обладающее прогестероновой активностью, а Slotta точно расшифровал структуру прогестерона. За методику синтеза прогестерона Butenandt и его группа в 1935 г. были удостоены Нобелевской премии [Goldzieher J.W., 1993].

      Дальнейшее изучение процессов синтеза половых стероидов и их метаболизма, а также экспрессии рецепторов к этим гормонам в различных органах и тканях женского организма и особенностей их взаимодействия с этими рецепторами способствовало раскрытию механизмов развития ряда дисгормональных заболеваний у женщин и созданию медикаментозных препаратов, обладающих свойствами половых стероидных гормонов, что обеспечило возможность патогенетической терапии заболеваний, сопровождающихся дефицитом эстрогенов.

      У женщин дефицит эстрогенов, за исключением случаев врожденного гипогонадизма, наблюдается в климактерический период, который определяется как физиологический, генетически запрограммированный период жизни, в течение которого на фоне общих возрастных изменений преобладают инволютивные процессы в репродуктивной системе, ведущие к дефициту половых гормонов, прекращению детородной, а затем и менструальной функции.

      Клинический симптомокомплекс климактерического синдрома включает в себя вазомоторные, эндокринологические, обменные и нервно-психические нарушения. Наиболее неблагоприятное последствие - это остеопороз. Дефицит эстрогенов определяет развитие симптомов, характеризующих патологическое состояние органов и тканей, имеющих специфические эстрогеновые рецепторы: повышение сосудистого тонуса, усиление вазоспастических реакций, замедление кровотока, нарушение кровообращения, снижение сердечного выброса, повышение агрегации тромбоцитов, склонность к тромбоэмболии и ишемии. Все перечисленные изменения функций сердца, сосудов, гемостаза, а также метаболизма липидов, углеводов, возникающие в климактерическом периоде, принято называть общим термином «менопаузальный метаболический синдром» [Лобова Т. А., 2005]. Выделяют две группы органов-мишеней, подверженных действию эстрогенов: репродуктивные (половые органы, молочные железы, гипоталамус, гипофиз) и нерепродуктивные (мозг, сердечно-сосудистая система, костно-мышечная система, уретра, мочевой пузырь, кожа, волосы, толстый кишечник, печень).

      Эстрогеноподобный эффект в стероидзависимых органах и тканях обусловлен стимулирующим воздействием на эстрогенные рецепторы (табл. 4). В настоящее время выделено два типа эстрогенных рецепторов (а, B) [Наrris H. А.., 2002].

Таблица 4.
Экспрессия эстрогенных рецепторов и в
различных органах и системах [Татарчук Т., 2001]
Тип эстрогеновых рецепторовЭкспрессия в органах и системах
α-рецепторыВентромедиальные и аркуатные ядра гипоталамуса
Гипофиз
Печень
Почки
Надпочечники
Костный мозг
Макрофаги
CD8-Т-лимфоциты
В-лимфоциты
β-рецепторыСупраоптические и паравентрикулярные ядра гипоталамуса
Кора большого мозга
Мозжечок
Легкие
Кишечник
Мочевой пузырь
Лимфоидная ткань
Жировая ткань
α- и β- рецепторыЯичники
Матка (больше α-)
Вилочковая железа (больше β-)
Молочные железы (больше α-)
Кости (больше β-) - в остеобластах α-, в трабекулярной кости больше β-, в кортикальном слое больше α- рецепторы

      Эстрогены связываются с а- и B-эстрогенными рецепторами, но сродство к разным типам рецепторов может быть различным. Например, эстрадиол одинаково связывается с обоими типами рецепторов, эстрон имеет слабую связь с a-рецептором [Кuiреr G. G., 1997], в то время как этинилэстрадиол обладает в два раза большей активностью в отношении а-рецепторов [dе Gооуег еt аl., 2002]. Эстрогены принято относить к так называемым чистым агонистам эстрогенных рецепторов, поскольку они оказывают прямой стимулирующий эффект на данный тип рецепторов. Однако сила вызываемого рецепторного ответа может варьировать в зависимости от типа используемого эстрогена [Смeтник В. П., 2003].

      Отличия в экспрессии субтипов эстрогенных рецепторов в различных органах и системах, а также способность разных видов синтетических прогестагенов оказывать стимулирующее воздействие на эти рецепторы обеспечивают возможность дифференцированного подхода к выбору гормональных препаратов.

      Патогенетически обоснованным методом лечения симптомов, связанных с дефицитом эстрогенов, является назначение заместительной гормональной терапии (ЗГТ), цель которой - фармакологическая замена гормональной функции яичников.

      Началом применения ЗГТ считают 40-е годы XX столетия, когда в США были созданы препараты, содержащие конъюгированные эстрогены (смесь 10 различных компонентов), выделенные из мочи жеребых кобыл. Хотя впервые ЗГТ была введена в медицинскую практику около 100 лет назад, первая публикация в медицинском журнале появилась в 1896 г. об использовании экстракта яичников коров для лечения женщин после овариоэктомии.

      Лишь в 1970-х годах появилась комбинированная ЗГТ, сочетающая эстрогены и гестагены (прогестерон). К настоящему времени создано множество препаратов с различными особенностями химической структуры и биологической активности их компонентов, формами выпуска, путями введения, режимами и схемами назначения, требующие от врача специальной подготовки с возможностью оценить эффективность и переносимость ЗГТ на каждом этапе лечения. В последние годы продолжаются разработки препаратов с избирательным влиянием на гормонально-зависимые органы, обеспечивающие высокую эффективность и безопасность, так называемые тканеселективные регуляторы эстрогенной активности (STEAR).

|| 0 || 1 || 2 || 3 || 4 || 5 || 6 || 7 || 8 || 9 || 10 || 11 || 12 || 13 || 14 || 15 || 16 || 17 || 18 || 19 ||

Страница № || 4 ||

Наверх страницы