Здравствуйте гость!
Имя: Пароль:
Регистрация нового пользователя

Транссексуализм. Возможности гормональной терапии
Книга Калинченко С.Ю.
Смотреть в pdf формате , Скачать

Онлайн версия книги


В книге подробно освещены проблемы, связанные с этиологией, патогенезом и гормональным лечением транссексуализма. На основании анализа результатов обследования более чем 600 пациентов, данных клинических, эндокринологических, медико-генетических и морфологических исследований, проведенных в Эндокринологическом Научном Центре РАМН в сотрудничестве с рядом научных учреждений, изложено состояние проблемы транссексуализма в целом, подробно отражены эндокринологические аспекты транссексуализма (в частности, состояние нейроэндокринной системы у больных с транссексуализмом, состояние репродуктивной системы у данной категории пациентов), приведены схемы гормональной терапии данного заболевания.
Для эндокринологов, сексопатологов, психиатров, хирургов, проводящих реконструктивные операции у пациентов с транссексуализмом.

Обследование перед назначением ЗГТ:

  • изучение анамнеза (онкологические заболевания, тромбоэмболии, заболевания печени и др.); гинекологическое обследование с онкоцитологией;

  • УЗИ эндометрия с оценкой толщины эндометрия (толщина 5 мм);

  • пальпация молочных желез и маммография;

  • липиды крови;

  • по показаниям: исследование ТТГ, гемостазиограмма, ЭКГ, остеоден-ситометрия;

      Первый контроль следует назначать через 3 мес., в последующем - каждые 6 мес.

      Побочные эффекты эстрогенов: тошнота, пастозность, увеличение массы тела, задержка жидкости, головная боль, мигрень, обильное выделение цервикальной слизи, холестаз.

      Что касается противопоказаний к ЗГТ, то в этом аспекте также отмечена определенная эволюция взглядов. Если 10 лет назад опухоли любой локализации и тромбоэмболии являлись противопоказанием для ЗГТ, то в последнее время считается, что «противопоказания сегодня могут становиться показаниями завтра» [Вirkhayser M, 1998].

Противопоказания для ЗГТ у женщин на сегодняшний день:

  • маточное кровотечение неясного генеза;

  • острое тяжелое заболевание печени;

  • острый тромбоз глубоких вен;

  • острое тромбоэмболическое заболевание;

  • рак молочной железы и гениталий (диагностирован, но не леченный);

  • эндометриоз (противопоказана монотерапия эстрогенами);

  • менингиома (противопоказаны прогестагены).

Относительные противопоказания:

  • эндометриоз, миома матки;

  • рак молочной железы, яичников и шейки матки в анамнезе;

  • тромбоэмболия в анамнезе;

  • меланома;

  • желчнокаменная болезнь.

«Нейтральные» обстоятельства (не являются новыми показаниями, гормонотерапия не противопоказана, но требует внимания):

  • оперативные вмешательства;

  • эпилепсия;

  • бронхиальная астма;

  • тетания;

  • отосклероз;

  • рассеянный склероз;

  • системная красная волчанка.

Обстоятельства, при которых ЗГТ не противопоказана (по данным Собрания экспертов Европы в Великобритании, 1995);

  • пролактинома;

  • меланома;

  • аденома печени;

  • варикозное расширение вен;

  • диабет типа 2;

  • отосклероз;

  • гипертиреоз;

  • серповидно-клеточная анемия;

  • гиперплазия эндометрия.

Профилактическое применение эстрогенной ЗГТ показано:

  • при желании женщины получать терапию, для улучшения качества жизни, профилактики остеопороза, сердечнососудистых заболеваний, болезни Альцгеймера и др.;

  • при отсутствии симптомов климактерического синдрома;

  • при отсутствии противопоказаний.

      ЗГТ, основанная только на эстрогенных препаратах без прогестагенов, повышает риск гиперплазии и рака эндометрия и применима только у женщин, перенесших гистерэктомию.

      Нежелательное действие эстрогенов на слизистую оболочку матки предотвращается добавлением прогестагенного компонента.

      Прогестерон - гормон второй фазы менструального цикла, само название которого объясняет его основное предназначение - рro gestatio, т. е. для беременности. Дефицит прогестерона зачастую имеет место при бесплодии и невынашивании, и поэтому именно эти патологические состояния в первую очередь являются показанием к применению прогестагенов.

      Известно также, что эстрогены обеспечивают процессы пролиферации эндометрия, а прогестерон - его секрецию в ходе подготовки к имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Поэтому относительный или абсолютный дефицит прогестерона обусловливает развитие гиперпролиферативных процессов в эндометрии.

      Именно гиперпластические процессы в эндометрии, а также состояния с высоким риском их развития являются второй по частоте группой показаний к применению прогестагенов.

      Изучение особенностей стероидогенеза в яичниках и метаболизма половых стероидов в организме, а также открытие стероидпродуцирующей функции глии и обмена нейростероидов в мозге обусловили применение прогестагенов в лечении пациентов с такими заболеваниями, как предменструальный синдром, дисменорея и др.

      Таким образом, сегодня сформулированы основные показания к применению прогестагенов в гинекологической практике (табл. 7).

Таблица 7.
Основные показания к применению
прогестагенов в гинекологической практике
  • Невынашивание беременности, бесплодие (особенно при недостаточности второй фазы менструальногоцикла)

  • Гиперпластические процессы в эндометрии

  • Эндометриоз

  • Миома матки

  • Протекторное воздействие на эндометрий при ЗГТ

  • Профилактика синдрома вспышки при использовании агонистов гонадотропин-рилизинг гормона - ГиРГ (по данным литературы, этот синдром возникает в 10-15% случаев за счет кратковременного повышения уровня эстрогенов в течение 10 12 дней после первой инъекции агониста и проявляется в виде межменструальных кровянистых выделений или некоторого уменьшения боли при эндометриозе)

  • Дисменорея

  • Предменструальный синдром

      В арсенале врача достаточно большое количество препаратов, обладающих прогестагенным свойством, но несколько различающихся химической структурой и, соответственно, особенностями биологических эффектов, поэтому необходим дифференцированный подход к выбору препарата при той или иной патологии с учетом индивидуальных особенностей организма женщины.

      Спектр прогестагенов, применяющихся сегодня в клинической практике, включает природные и синтетические препараты (табл. 8), причем существует только один природный прогестаген, имеющий биологическое значение, - прогестерон.

Таблица 8.
Прогестагены, применяемые
в гинекологической практике
Натуральный прогестерон
  • для парентерального применения (мази, гели, инъекционные растворы)

  • для перорального применения (микронизированный)

Синтетические прогестагены
Структурно сходные с прогестерономСтруктурно сходные с тестостероном
Прегнановые производные
Ацетилированные:

медроксипрогестерона ацетат
мегестрола ацетат
ципротерона ацетат
хлормадинона ацетат
медрогестон
Этинилированные производные
Эстрановые производные:

нортиндрон
нортинодрел
линестренол
норэтиндрона ацетат
этинодиола диацетат
Неацетилированные:
Дидрогестерон (дуфастон)
Гонановые производные:
левоноргестрел
дезогестрел
гестоден
норгестимат
Непрегнановые производные:
демегестон
промегестон
номегестрола ацетат
Неэтинилированные:
диеногест

      Различный спектр гормональных эффектов прогестагенов определяет выбор специалиста при назначении ЗГТ (табл. 9).

Таблица 9.
Спектр гормональных эффектов прогестагенов
(McDonnell D. P., 2000; нечитабельная надпись et at., 1999; Yen S. S. C. et at., 1999)
ПрогестагенГормональный эффект
ЭА3АААГКАМК
Прогестерон
Хлормадионаацетат
Ципротеронаацетат
Медроксипрогестерона_ацетат
Дидрогестерон (дуфастон)
Диеногест
Нортестостерон
Нортестостеронаацетат
Линестренол
Этинодиол диацетат
Норэтинодрел
Левоноргестрел
Норгестимат
Дезогестрел
Гестоден
-
-
-
-
-
-
(+)
(+)
(+)
(+)
+
-
-
-
-
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
-
-
(+)
-
-
+
+
+
+
+
+
+
+
+
(+)
+
+
-
-
+
-
-
-
-
-
-
-
(+)
+
+
+
-
-
-
-
-
-
-
-


(+)
+
-

-
+
-
-
-
-
-
-
-

-
+
Примечание: Э - эстрогенный; АЗ - антиэстрогенный; А - андрогенный; АА - антиандрогенный; ГК - глюкокортикоидный; АМК - антиминералокортикоидный эффект.

      Фармакологические свойства прогестагенов, направленные на подавление митотической активности эндометрия, обеспечиваются за счет [ТатарчукТ., 2001]:

  • стромальной супрессии эндометрия;

  • снижения активности эстрогенных рецепторов на ядерной мембране;

  • увеличения продукции эстрадиолконвертирующих энзимов, с учетом максимальной биологической активности эстрадиола;

  • угнетения инкорпорации тимидина клетками эндо- и миометрия и снижения их чувствительности к эстрогенам;

  • угнетения матричных металлопротеиназ - ферментов, обеспечивающих процессы ре-моделирования в тканях с физиологическим отторжением, - в эндометрии (особенно важно для предупреждения гетеротопической имплантации

  • эндометрия в комплексе профилактики эндометриоза и при лечении).

      Режим и схема применения прогестагенов определяются биологическими эффектами различных доз препаратов и данными о чувствительности к прогестагенам эпителия и стромы эндометрия в различных фазах менструального цикла, а также той целью, которую ставит перед собой клиницист, назначая лечение с учетом патогенеза заболевания.

|| 0 || 1 || 2 || 3 || 4 || 5 || 6 || 7 || 8 || 9 || 10 || 11 || 12 || 13 || 14 || 15 || 16 || 17 || 18 || 19 ||

Страница № || 6 ||

Наверх страницы