Здравствуйте гость!
Имя: Пароль:
Регистрация нового пользователя

Транссексуализм. Возможности гормональной терапии
Книга Калинченко С.Ю.
Смотреть в pdf формате , Скачать

Онлайн версия книги


В книге подробно освещены проблемы, связанные с этиологией, патогенезом и гормональным лечением транссексуализма. На основании анализа результатов обследования более чем 600 пациентов, данных клинических, эндокринологических, медико-генетических и морфологических исследований, проведенных в Эндокринологическом Научном Центре РАМН в сотрудничестве с рядом научных учреждений, изложено состояние проблемы транссексуализма в целом, подробно отражены эндокринологические аспекты транссексуализма (в частности, состояние нейроэндокринной системы у больных с транссексуализмом, состояние репродуктивной системы у данной категории пациентов), приведены схемы гормональной терапии данного заболевания.
Для эндокринологов, сексопатологов, психиатров, хирургов, проводящих реконструктивные операции у пациентов с транссексуализмом.

   Учитывая накопленные знания относительно некоторых отличий физиологического действия эстрогенов при разных способах их применения, подход к заместительной эстрогенотерапии может быть индивидуализирован. Например, пероральное применение препаратов может быть более предпочтительным у пациентов с гиперхолестеринемией или при снижении уровня ЛВП. Парентеральные способы введения эстрогенов целесообразны у курящих пациентов при наличии гипертриглицеридемии или желчнокаменной болезни, при склонности к тромбоэмболии [Рrinсе еt аl., 1996]. Некоторыми исследователями настоятельно рекомендуется переход с любых форм эстрогенотерапии на трансдермальные после достижения пациентом 40 лет в связи с повышение частоты случаев тромбоэмболии у М/Ж-транссексуалов более старшего возраста [Van Kesteren Р. еt аl., 1997; Аsscherman Н. е( а!., 1989].

Антиандрогены

   Антиандрогены необходимы в заместительной терапии М/Ж-транссексуалов, особенно в предоперационном периоде, поскольку они позволяют уменьшить дозу эстрогенов. В странах Европы и России препаратом выбора является ци-протерона ацетат (андрокур, Шеринг АГ), который тормозит воздействие мужских половых гормонов (андрогенов), в незначительных количествах вырабатываемых также и организмом женщины. Оказывает гестагенное и антигонадотропное действие. У мужчин на фоне приема препарата наблюдается ослабление полового влечения и потенции, а также снижение функции яичек. Эти изменения после прекращения лечения исчезают. Препарат уменьшает или полностью устраняет влияние андрогенов на органы-мишени (в т. ч. на предстательную железу). У женщин при приеме ципротерона ацетата уменьшается как патологически избыточный рост волос на лице и теле, так и вызываемое андрогенами выпадение волос на голове. Кроме того, снижается повышенная функция сальных желез и тормозится на протяжении периода лечения функция яичников.
   Рекомендуемая доза в заместительной терапии М/Ж-транссексуалов 50-100 мг/сут. Превышение данной дозы не рекомендуется, т. к. чревато развитием побочных эффектов (тошнота, развитие лекарственного гепатита, апатия, депрессия).

Прогестагены (прогестины)

   Сами по себе препараты прогестагенов не дают феминизирующего эффекта, но часто входят в комбинированную терапию пациентов с транссексуализмом, в основном в составе эстроген-гестагенных препаратов. В литературе существуют достаточно противоречивые данные о влиянии прогестинов на увеличение и развитие грудных желез у пациентов-транссексуалов. Так, имеются данные о пролиферативном влиянии прогестинов на ткань молочной железы, но характер данного влияния определяется как канцерогенный [Druckmann R., 2003; von Schoultz B., 2002]. Доказано, что натуральный прогестерон не производит никакого эффекта в отношении молочных желез [dе Lignieres В., 2002].

   Мы считаем, что целенаправленное назначение препаратов прогестерона нецелесообразно для лечения пациентов с М/Ж-транссексуализмом в связи с отсутствием у них главного органа-мишени для прогестерона - матки, однако наличие прогестинов в препаратах комбинированной пероральной терапии допустимо и не дает нежелательных эффектов.

   В отдельных случаях при невозможности использования ципротерона ацетата его можно заменить прогестагенным препаратом медрокси-прогестерона ацетат, по действию сходным с ципротерона ацетатом, но являющимся менее слабым антиандрогеном. Рекомендуемая доза для терапии М/Ж-транссексуалов 5-10 мг/сут. Некоторые исследователи относят медроксипрогестерона ацетат к препаратам выбора.
   Существуют данные о положительном опыте применения дидрогестерона (20 мг/сут) в тех случаях, когда медроксипрогестерона ацетат оказывает вирилизирующее действие, при этом пациенты отмечали повышение полового влечения и увеличение груди [Levу а. еt аl., 2003]. Мы не располагаем собственным опытом применения гестагенов у пациентов с транссексуализмом.

   Флутамид. Данных о применении флутамида в качестве компонента заместительной терапии транссексуалов-М/Ж немного, и большей частью они основаны на единичных наблюдениях.

   Флутамид является антиандрогенным препаратом нестероидной структуры. Механизм его действия связан с ингибированием захвата андрогенов и/или ингибированием связывания андрогенов в ядрах клеток тканей-мишеней. Флутамид применяется в основном в комбинации с агонистами ЛГ-рилизинг гормона при раке простаты в случае неэффективности других методов терапии. Его способность препятствовать действию тестостерона на клеточном уровне является дополнением к медикаментозной кастрации, вызываемой агонистами ЛГ-рилизинг гормона. Органами-мишенями фармакологического действия флутамида являются предстательная железа и семенные пузырьки. Флутамид не обладает эстрогенной, антиэстрогенной, прогестагенной и антигестагенной активностью.

   Данный препарат характеризуется достаточно широким спектром побочных эффектов, применение его в лечении М/Ж-транссексуалов представляется нецелесообразным.

   Спиронолактон. Данный препарат предназначен для применения в качестве антигипертензивного и диуретического средства. Кроме того, спиронолактон обладает слабым антиандрогенным действием, меньшим по эффективности при сравнении с препаратами ципротерона ацетата. Мы считаем, что применение спиронолактона у М/Ж-транссексуалов может быть обоснованным только в случае наличия гипертензии или задержки жидкости в организме. По данным различных исследователей, доза спиронолактона, применяемая у транссексуалов, может варьировать от 100 до 400 мг/сут.

   Побочными эффектами данного препарата являются тошнота, спастические явления в желудочно-кишечном тракте, диарея, гиперкалиемия, повышение концентрации в крови мочевины, креатинина, мочевой кислоты, головокружение, головная боль, сонливость, атаксия.

   Финастерид является препаратом для лечения доброкачественной гиперплазии (аденомы) предстательной железы. Финастерид - синтетическое 4-азастероидное соединение. Является конкурентным ингибитором 5-альфа-редуктазы типа II - внутриклеточного фермента, который превращает тестостерон в более активный андроген - дигидротестостерон. При аденоме предстательной железы ее увеличение зависит от превращения тестостерона в дигидротестостерон в тканях предстательной железы. Финастерид значительно снижает как циркулирующий, так и внутрипростатический дигидротестостерон.

   В исследовании РLESS оценка безопасности была проведена у 1524 пациентов, получавших проскар в дозе 5 мг/сут, и у 1516 пациентов, получавших плацебо в течение 4 лет. У 4,9 % (74) пациентов лечение было отменено из-за побочных явлений, приписываемых проскару, по сравнению с 3,3 % (50) пациентов, получавших плацебо. При этом у 3,7 % (57) пациентов, принимавших проскар, и 2,1 % (32) пациентов, принимавших плацебо, лечение было отменено из-за нарушения половой функции, которое явилось наиболее часто наблюдаемым побочным явлением.

   Некоторые исследователи предлагают использовать финастерид в ЗГТ М/Ж-транссексуалов.
Так, существует опыт лечения дистрессового облысения у М/Ж-транссексулов с применением финастерида (2,5-5 мг) и раствора миноксидила (20 мг) [Levу а.et а1., 1003].

   Применение финастерида в комбинации с эстрогенной и антиандрогенной терапией М/Ж-транссексуалов нецелесообразно и не рекомендуется, поскольку совместное действие эстрогенов и антиандрогенов приводит к достаточно сильному подавлению уровня тестостерона и действие финастерида на этом фоне будет практически незаметным.

Агонисты ГнРГ

   Данных о применении препаратов ГнРГ в лечении пациентов с транссексуализмом немного [Gooren I., 2005]. Синтетические аналоги природного ГнРГ после короткого начального периода стимуляции гонадотропной функции гипофиза оказывают ингибирующее действие на секрецию гонадотропина с последующим подавлением синтеза женских и мужских половых стероидных гормонов. Данные препараты оказывают непосредственное влияние на гонады путем уменьшения чувствительности периферических рецепторов к воздействию гормона, ответственного за высвобождение гонадотропина. При длительном применении возможна деминерализация костей, что является риском развития остеопороза.

   Некоторые авторы рекомендуют присоединение агонистов ГнРГ к общему лечению М/Ж-транссексуалов в случае чрезмерного превышения доз эстрогенов при невозможности достижения достаточного феминизирующего эффекта [Мооге еt аl., 2003]. Мы считаем, что данная терапия нецелесообразна, поскольку высокие дозы эстрогенов, так же как и умеренные, обладают самостоятельным антигонанодотропным действием.

3.2.1.2. Режимы гормональной терапии при М/Ж-транссексуализме

   Мы рекомендуем начинать ЗГТ у М/Ж-транссексуалов как минимум за 6 мес. до планируемого оперативного вмешательства и прекращать за 3-4 нед. до планируемой операции в связи с повышенным риском тромбоэмболии в результате длительной иммобилизации. После полного восстановления двигательной активности после операции гормональная терапия может быть возобновлена.

   Таким образом, гормональная терапия пациентов с М/Ж-транссексуализмом проводится в два этапа. Первый этап - до хирургической коррекции гениталий - направлен на обратное развитие вторичных половых признаков генетического (мужского) пола и развитие таковых выбранного пола.

   В течение длительной практики работы с М/Ж-транссексуалами мы наблюдали группу пациентов, не принимающих ЗГТ до операции (это было связано с тем, что пациенты обращались к нам уже после проведения операции). Практически все больные из этой группы отмечали тяжелое течение послеоперационного периода, сопровождающееся сильной слабостью, сонливостью, апатией, что является проявлением посткастрационного синдрома, поскольку хирургическая смена пола (в данном случае вагинопластика) включает проведение гонадэктомии.

   Приводим наблюдение, при котором не назначенная вовремя ЗГТ привела к ошибочной постановке диагноза хронической надпочечниковой недостаточности и назначению глюкокортикоидной терапии.

   В 1968 г. в ВЭНЦ РАМН обратился больной С., 1950 года рождения, с жалобами на несоответствие строения наружных половых органов чувству своей половой принадлежности и просьбой провести операцию по смене пола.
   Из анамнеза: родился 12-м ребенком в семье, мать не помнит (умерла), отец погиб, когда больному С. было 11 лет. Воспитывался в семье среднего брата. С раннего детства, как помнит себя, ощущал себя девочкой, играл в куклы, кокетничал. В старших классах школы стала появляться сексуальная направленность к мужчинам. В хореографическом училище, куда поступил после школы, стремился исполнять только женские роли. Постоянно испытывал неудобство и стыд за свое мужское тело, не соответствующее представлению о себе, как о женщине. Стеснялся переодеваться в присутствии посторонних лиц как мужского, так и женского пола. При осмотре в кабинете врача больной стесняется, закрывает лицо руками.

   При осмотре телосложение астеническое. Кожные покровы смуглые. Масса тела 46 кг, рост 160 см. Оволосение по мужскому типу. На верхней губе и подбородке имеется скудная растительность. Гонады опущены в мошонку, дрябловатой консистенции, размеры 3,5X2,5X2,0 см. Половой член 9 см, с хорошо развитыми кавернозными телами. Половой хроматин отрицательный.

   В связи с недостаточным уровнем знаний о данном заболевании в то время постановка диагноза была затруднительна и больному было отказано в проведении операции в ВЭНЦ РАМН.

В 1974 г., после смены паспортного пола с мужского на женский, больная добилась проведения операции по месту жительства, а именно ампутации полового члена, гонадэктомии, образования искусственного влагалища из кожи мошонки. Заместительная терапия половыми гормонами назначена не была, что в дальнейшем и привело к ошибочному диагнозу и неправильному ведению больной.

   Через некоторое время после операции у больной возникли жалобы на мышечную слабость, утомляемость, разбитость, значительное ухудшение состояния при физических нагрузках. Данное состояние эндокринологом по месту жительства было расценено как проявление хронической надпочечниковой недостаточности (большое внимание было уделено смуглым кожным покровам, однако был упущен из внимания факт национальной принадлежности больной; больная - узбечка), в связи с чем была назначена заместительная терапия преднизолоном в дозе 5 мг/сут, однако из-за отсутствия эффекта доза была увеличена до 15 мг/сут, но также безрезультатно.

   В 1980 г. больная поступила в ВЭНЦ РАМН с жалобами на невозможность половой жизни из-за полной облитерации сформированного ранее влагалища. Проведена операция - вагинопластика из сигмовидной кишки. Также в связи с проведенной в 1974 г. гонадэктомией больной впервые была назначена заместительная эстрогенотерапия, на фоне которой у больной значительно улучшилось самочувствие: исчезли мышечная слабость, разбитость, утомляемость. При осмотре: рост 160 см, масса тела 59 кг (за время приема преднизолона больная прибавила 13 кг), пигментации видимых слизистых оболочек нет, кожные покровы смуглые, ладонные складки темные, однако, учитывая национальную принадлежность больной, трудно судить о характере гиперпигментации. Сердечно-сосудистая система-, границы сердца в пределах нормы, ЧСС 81 уд./мин, АД 130/85 мм рт. ст. Гликемия натощак 65 мг%.

   После оценки состояния больной, учитывая его улучшение на фоне эстрогенотерапии, возникло сомнение в наличии у больной хронической надпочечниковой недостаточности. Исследован уровень 17-ОКС: 1,6 мкмоль/с при норме 7,15-16,0 мкмоль/с. Понижение экскреции 17-ОКС с мочой было, по-видимому, связано с блокадой функции собственных надпочечников, вызванной приемом глюкокортикоидов. Все глюкокортикоиды, которые принимала больная (преднизолон 10 мг, кортизон 25 мг), были отменены. На фоне их отмены состояние больной в течение 1 мес. было удовлетворительное, больная активна, АД достигало 125/75 мм рт. ст., ЧСС 68 уд./мин. Диагноз хронической надпочечниковой недостаточности был снят, больная выписана с рекомендациями продолжать заместительную терапию эстрогенами. Однако по неизвестной причине по месту жительства вновь был возобновлен прием глюкокортикоидов. В 1982 г. больная поступает в ВЭНЦ РАМН с жалобами на слабость, головокружение, тошноту, потемнение кожных покровов, снижение массы тела на 10 кг за 3 мес. Перед поступлением больная получала преднизолон в дозе 3 табл./сут, ДОКА по 1 табл./сут. При осмотре пациентки отмечено состояние средней тяжести, ЧСС 88 уд./мин, АД 105/65 мм рт. ст., 17-ОКС - следы. Состояние было расценено как хроническая надпочечниковая недостаточность, возникшая на фоне длительного необоснованного приема глюкокортикоидов.

   Ошибочная постановка диагноза хронической надпочечниковой недостаточности у больной в 1974 г. эндокринологом по месту жительства только на основании клинической картины, повлекшая к нецелесообразному назначению глюкокортикоидов, была вызвана отсутствием заместительной терапии половыми гормонами после феминизирующей операции, когда была проведена гонадэктомия. В исходе гонадэктомии у больной возник посткастрационный синдром, обусловленный резким прекращением влияния андрогенов, которые, как известно, оказывают анаболическое действие на андрогенчувствительные ткани, к которым относится мышечная ткань, поэтому среди жалоб у больной доминировала мышечная слабость.

   Именно поэтому для предотвращения развития клиники посткастрационного синдрома мы рекомендуем назначать гормональную терапию минимум за 6 мес. до проведения операции. Раннее начало гормонотерапии также облегчает и ускоряет социальную адаптацию больных после проведения операции.

   Как уже упоминалось ранее, основными препаратами гормональной терапии у пациентов с М/Ж-транссексуализмом являются эстрогены в сочетании с антиандрогенными препаратами.

   За период с 1967 г. до настоящего времени в ЭНЦ РАМН наблюдалось и было обследовано более 150 пациентов с М/Ж-транссексуализмом. Наиболее часто назначаемым режимом предоперационной терапии у таких пациентов было применение монофазных препаратов II поколения, содержащих этинилэстрадиол, в дозе 30-60 мкг в сочетании с ципротерона ацетатом в дозе 50-100 мг. Согласно результатам многочисленных собственных исследований, оценивающим влияние длительной эстрогенотерапии в применяемом нами режиме относительно развития признаков феминизации, мы можем заключить, что такая схема терапии является весьма эффективной. Практически все наблюдаемые пациенты отметили удовлетворительный результат в отношении развития молочных желез и редукции избыточного оволосения на лице и теле.

   Мы проанализировали данные о режимах проводимой предоперационной заместительной терапии эстрогенами у М/Ж-транссексуалов, используя опыт крупнейших медицинских центров, занимающихся лечением транссексуалов (табл. 11) [Мооге Е. еt аl., 2003].

   Как видно из данных табл. 11, режимы ЗГТ, применяемые различными исследователями, весьма разнообразны, как по форме препарата, так и по дозировкам.

   Что касается второго этапа терапии, послеоперационного, то если у больных до хирургической коррекции пола мы опасаемся передозировки эстрогенов, которая ведет к нежелательным побочным эффектам (в то время как введение их в недостаточной дозе лишь не вызывает адекватной феминизации), то у больных после хирургической коррекции пола введение недостаточной дозы эстрогенов приводит к возникновению побочных эффектов, отражающихся как на общем состоянии организма, так и на состоянии ряда органов и систем, вызывая мышечную слабость, утомляемость, головную боль, аноргазмию, снижение либидо, боль в костях, сонливость, дряблость кожи, ломкость волос и ногтей, ночную потливость.

   Основной схемой послеоперационной терапии пациентов с М/Ж-транссексуализмом в ЭНЦ РАМН является применение комбинированного препарата Диане-35, содержащего 35 мкг этинилэстрадиола и 2 мг ципротерона ацетата, - 1 драже ежедневно. Однако в связи с тем, что возраст многих пациентов, наблюдаемых нами в 1968-1974 гг., начал приближаться к 40-50 годам, мы рассмотрели необходимость создания альтернативных схем послеоперационной терапии, учитывающих возраст, образ жизни и состояние здоровья пациентов (в частности, склонность к тромбозам).

Таблица 11.
Режимы заместительной гормональной терапии у М/Ж-транссексуалов
Медицинское учреждениеРежим_заместительной_эстрогенотерапииКоличество пациентов
Academic Hospiial Vrije Universiteit, Амстердам, Нидерланды1.Этинилэстрадиол 100 мкг/сут или 17-β-эстрадиол трансдермально 100 мкг/сут
2.Ципротерона ацетат 100 мг/сут
816
Psychoneuroendocrinology Unt, University of liége, Бельгия1.Этинилэстрадиол 50-100 мкг/сут
2.Конъюгированные эквин-эстрогены 1,25-2,5 мг/сут или эстрадиола бензоат 25 мг/нед.
3.При необходимости: спиронолактон 100-200 мг/сут или ципротерона ацетат 50-100 мг/сут
Неизвестно
Division of Endocrinology, Mount Sinai School of Medicine, Нью-Йорк1.Этинилэстрадиол 100 мкг/сут или конъюгированные эквин-эстрогены 1,25-2,5 мг/сут
2.Медроксипрогестерона ацетат 5-10 мг/сут 10 дней каждого месяца на протяжении первых 6 мес. терапии
3.При необходимости: спиронолактон 100-200 мг/сут или ципротерона ацетат
Неизвестно
Department of Endocrinology, University of British Columbia, Ванкувер, Канада1.Конъюгированные эквин-эстрогены 0,625 г/сут с увеличением дозы до 5 г/сут к 3-й или 4-й неделе терапии
2.Спиронолактон 100-200 мг/сут с постепенным увеличением дозы до полного подавления секреции тестостерона
3.Медроксипрогестерона ацетат 10 мг/сут 2 нед. каждого месяца или постоянно в случае необходимости
50
Max-Planck-lnstitute Endocrinological Clinic, Мюних, Германия1.Эстрадиол 80-100 мг в/м 1 раз в 2 нед. в течение года, затем - 17-β-эстрадиол 2-8 мг/сут
2.Ципротерона ацетат 100 мг/сут в течение 6-12 мес. до снижения секреции тестостерона
129
Gender Clinic, University of Texas Medical Branch, Галвстон, Техас1.Этинилэстрадиол 100 мкг/сут или конъюгированные эквин-эстрогены 7,5-10 мг/сут60
Department of Medicine and Pediatrics, The John Hopkins School of Medicine, Балтимор, Мэрилэнд1.Этинилэстрадиол 100 мкг/сут или конъюгированные эквин-эстрогены 2,5 мг/сут
2.У пациентов старше 40 лет - применение трансдермальных форм
3.Требуемый уровень подавления тестостерона 25 нг/дл
4.При превышении рекомендованных доз эстрогенов в 2 раза и недостаточной супрессии тестостерона - присоединение к терапии ципротерона ацетата, спиронолактона или агонистов ГнРГ
30
University Research Centre for Neuroendocrinology, Bristol University, Бристоль, Великобритания1.Пластырь с эстрадиолом 100 мкг/сут, или этинилэстрадиол по 50 мкг 3 раза в день (150 мкг/сут), или эстрадиола валерат по 2 мг 3 раза в день (6 мг/сут)
2.Ципротерона ацетат 100 мг/сут, или флутамид 750 мг/сут, или спиронолактон 100-300 мг/сут
3.Дидрогестерон 20 мг/сут или медроксипрогестерона ацетат 10 мг/сут

   Некоторым пациентам, которых продолжает беспокоить избыточный рост волос на лице и теле даже после проведения операции, можно рекомендовать продолжить прием антиандрогенов [Gooren 2005].

   Таким образом, исходя из анализа данных литературы и собственного опыта.

   Мы сформулировали основные подходы к режимам ЗГТ у пациентов с М/Ж-транссексуализмом, основанные на том, что заместительная гормональная терапия должна подбираться индивидуально, с учетом особенностей, пожеланий и возможностей каждого пациента, а также быть эффективной и максимально безопасной:

I. Заместительная гормональная терапия до оперативного удаления гонад.

   1. Этинилэстрадиол 30-100 мкг/сут (перорально) - препарат выбора предоперационной терапии,
   или 17-B-эстрадиол, или эстрадиола валерат 2-6 мг/сут (перорально),
   или 17-B-эстрадиол 1-2 мг/сут (трансдермально, в виде геля - предпочтительнее у пациентов старше 40 лет),
   или 17-B-эстрадиол 100 мкг/сут (трансдермально, в виде пластыря - с учетом особенностей пациентов).

   2. Ципротерона ацетат 50-100 мг/сут или медроксипрогестерона ацетат 5-10 мг/сут (при непереносимости ципротерона ацетата).

|| 0 || 1 || 2 || 3 || 4 || 5 || 6 || 7 || 8 || 9 || 10 || 11 || 12 || 13 || 14 || 15 || 16 || 17 || 18 || 19 ||

Страница № || 8 ||

Наверх страницы