Жуманов Андрей Рудольфович
Российский научный центр хирургии РАМН, Москва.

Новый способ неовагинопластики с одномоментной пластикой преддверия неовагины.

Работа выполнена в Государственном учреждении Российский научный центр хирургии
имени академика Б.В. Петровского Российской академии медицинских наук.
Научный руководитель:профессор, доктор медицинских наук
Рубен Татевосович Адамян
Официальные оппоненты:
профессор, доктор медицинских наук Вагаршак Арамаисович Григорян.
Светлана Вячеславовна Гагарина
Ведущее учреждение:
ГУ институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН.

14.00.27 – ХИРУРГИЯ
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук.
Москва-2006.

Ученый секретарь диссертационного совета член-корреспондент РАМН,
профессор, доктор медицинских наук А.В. Гавриленко.

Одним из направлений в современной реконструктивной хирургии является коррекция пола у пациентов, страдающих ядерной формой транссексуализма.Впервые, термин «транссексуализм» был введен в начале прошлого века Hirschfield, однако, в течение почти 50 лет не был воспринят мировым научным сообществом до 1953 года, когда дал научно-обоснованные критерии данной нозологии (Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Козлов Г.И. 1999).
Сущность данного феномена заключается в искажении у пациентов аутоидентификации пола и наличия стойкого ощущения принадлежности к другому полу, что сопровождается во всех случаях инверсией половой идентичности и половой социализации личности, а также изменением психосексуальной ориентации (Бухановский А.О. 1994). Таким образом, у пациентов, страдающих транссексуализмом, имеется сложный комплекс внутриличностных противоречий, связанных с отрицанием биологического пола и формированием стойкой дисморфобии, который в большинстве случаев не может быть разрешен пациентами самостоятельно и препятствует их полноценной социально-бытовой адаптации. Именно этот факт является ключевым в проявлении суицидально направленного поведения и высоких показателях суицидальных попыток у пациентов данной группы. Единственный способ адекватной психо-социальной адаптации пациентов с установленным диагнозом транссексуализм является комплекс медицинских мероприятий включающий медико-психологическую помощь, сбалансированную заместительную гормональную терапию и хирургическое лечение. Трансформации по типу "мужчина-женщина" занимают в данной проблеме значимое место. Ключевым и основополагающим этапом коррекции пола при мужском транссексуализме является неовагинопластика, то есть создание из органов мужской промежности полового аппарата аналогичного женскому, как в отношении функционального результата, так и эстетического. Важно отметить, что функциональный и эстетический аспекты одинаково значимы для пациентов этой группы. На сегодняшний момент имеются различные подходы к решению данной проблемы. Основными вариантами создания неовлагалища при трансформации в направлении мужчина-женщина, являются: а) использование фрагмента толстой кишки; б) методики с использованием приемов ротации местных тканей (кожи мошонки и пр.); в) модификации пенальной инверсии. С нашей точки зрения, наиболее приемлемым является применение в практике метода пенальной инверсии, как с точки зрения влияния объема оперативного пособия на организм пациента, так и достижения конечного функционального и эстетического результата (Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Козлов Г.И. 1999). Однако, классические модификации метода пенальной инверсии наряду с преимуществами, имеют ряд недостатков таких как: недостаточная эрогенная чувствительность в послеоперационном периоде, недостаточное кровоснабжение кожного футляра, в ряде случаев реализующееся некрозом кожи сформированного футляра неовагины в ранний и поздний послеоперационный период и приводящего к значительному укорочению неовлагалища. Вместе с тем, проблема неовестибулопластики остается до конца не решенной. Для достижения оптимального эстетического результата при создании преддверия неовлагалища, которое по внешнему виду и текстуре было бы максимально приближено к таковому у анатомически нормальной женщины, используются различные технические приемы. Одним из решений в достижении данной проблемы является неовестибулопластика с созданием слизистой выстилки. Слизистая уретры широко применяется для создания малых половых губ и выстилки преддверия неовагины при хирургическом лечении транссексуализма при трансформации по пути "мужчина-женщина" и позволяет достичь хорошего эстетического результата. Однако существующие методы неовестибулопластики с использованием полнослойной ткани дистального отдела уретры имеют ряд недостатков таких как: высокий риск уретральных кровотечений, как в ранний, так и в отдаленный послеоперационный период. Таким образом, разработка альтернативного метода создания преддверия неовлагалища с эпителиальной слизистой выстилкой представленной уротелием является актуальной проблемой и требует дополнительного изучения. Эта работа посвящена новому методу неовагинопластики с одномоментным созданием преддверия неовлагалища, представленного уротелиальной слизистой выстилкой. Предложенные методы, основанные на использовании широко известной техники пенальной инверсии, запатентованы Отделом реконструктивной микрохирургии РНЦХ РАМН и нашли успешное применение в клинической практике.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:
разработка нового способа неовагинопластики с одномоментной пластикой преддверия неовлагалища.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать новую технику неовагинопластики с одномоментной пластикой преддверия неовлагалища, отличающуюся от предыдущей простотой диссекции тканей, исключающую травматизацию магистральных сосудистых и нервных структур полового члена и позволяющую создать функциональный половой аппарат.

2. Изучить возможности практического применения свободного уротелиального лоскута для неовестибулопластики.

3. Разработать альтернативный метод формирования преддверия неовлагалищи и малых половых губ, определить показания к его использованию.

4. Изучить ближайшие и отдаленные эстетические и функциональные результаты нового метода неовагинопластики с одномоментной неовестибулопластикой при трансформации мужской промежности у пациентов с мужской формой транссексуализма

5. На основании полученных результатов произвести оценку предлагаемого метода с другими, уже используемыми методами. Научная новизна. Впервые, разработана методика неовагинопластики методом модифицированной пенальной инверсии с корпоротомией и одномоментной неовестибулопластикой с использованием свободного расщепленного уротелиального лоскута, позволяющая достичь оптимального эстетического результата и создать функциональное неовлагалище с сохранением всех видов чувствительности, причем структуры дорсального сосудисто-нервного пучка остаются интактны на протяжении всех этапов диссекции тканей, на репрезентативном материале произведена оценка результатов в сравнении с известными на сегодняшний момент методами трансформации в направлении "мужчина-женщина" у пациентов с установленным диагнозом "Транссексуализм, ядерный тип".

Впервые произведено сравнение результатов альтернативной пластики преддверия неовлагалища с использованием слизистой дистального отдела уретры с уже применяемыми методами, определены показания к его использованию, разработаны принципы тактики ведения пациентов в послеоперационном периоде.

Практическая ценность.

На основе анализа методики и отдаленных послеоперационных результатов показаны преимущества нового метода модифицированной пенальной инверсии с корпоротомией. На основе анализа методики и отдаленных послеоперационных результатов показана возможность пересадки свободного расщепленного уротелиального аутотрансплантата, его использование в качестве пластического материала для создания преддверия неовлагалища с эпителиальной слизистой выстилкой.

Разработанные методы трансформации мужской промежности при выполнении основного этапа коррекции пола у пациентов с диагнозом "Транссексуализм, ядерный тип" - вагинопластики с одномоментной пластикой преддверия неовлагалища - позволяют достичь им максимальной социальной и психологической адаптации, улучшить качество жизни.

Реализация результатов работы.

Основные положения и рекомендации работы реализуются в практической деятельности отдела реконструктивной микрохирургии РНЦХ РАМН.

Апробация работы.

Апробация проведена на научной конференции Отдела восстановительной микрохирургии (15.06.2006) Материалы диссертации доложены на: 10 Международном съезде Европейского Общества Пластических, Реконструктивных и Эстетических Хирургов, Вена, Австрия, Август 2005. Международном конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, Ереван, Армения, Апрель 2006. Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ. Объем и структура работы. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций.
Список литературы содержит 125 источников. Работа иллюстрирована 68 рисунками и 8 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

За период с 1992 по 2006 г. в отделе восстановительной микрохирургии РНЦХ РАМН произведено 54 первичных операций по коррекции пола у пациентов с установленным диагнозом транссексуализм для проведения трансформации в направлении "мужчина-женщина", причем возраст пациентов варьировал от 16 до 49 лет (таб.1). Все пациенты наблюдались в психоэндокринологических центрах по месту жительства и в течение 6-12 месяцев до операции получали заместительную гормональную терапию, повлекшую феминизирующие изменения в исходно мужском фенотипе, что позволило помещать пациентов на срок госпитализации в "женские" палаты.

Таб.1. Возраст пациентов

По характеру проведенной первичной операции всех пациентов можно разделить на 3 группы. У 4 пациентов (группа "А") для выполнения первого этапа по смене анатомического пола - вагинопластики - был применен "классический" вариант "пенальной инверсии", у 29 пациентов (группа "Б") - оригинальный метод модифицированной пенальной инверсии без корпоротомии, и у 21 пациентов (группа "В") - оригинальный метод модифицированной пенальной инверсии с корпоротомией (таб.2).

Таб.2 Методы для выполнения первого этапа при выполнение трансформации на пути "мужчина-женщина"
в сочетании с одномоментной пластикой преддверия неовлагалища.

Сроки наблюдения за пациентками составили от 1 месяца до 3 лет.
Основными критериями оценки стал анализ функционального и эстетического результатов оперативного лечения.
К функциональному результату относили возможность пациенток жить половой жизнью, получать оргазм, а также восстановление нормальной механики мочеиспускания, данный аспект считаем важным, вследствие того, что при выполнении основного этапа хирургического лечения - неовагинопластики - фактически производится реконструкция наружного отверстия мочеиспускательного канала, имитирующая таковой аналогично нормальному анатомическому прототипу у женщины.
Эстетический результат фиксировали согласно субъективной оценке результата операции самими пациентками, также проводили объективный анализ внешнего вида сформированных гениталий и его соответствие с таковым у женщины.

Для оценки функционального результата мы использовали следующие критерии:

- глубина и ширина неовлагалища,
- угол оси неовлагалища в относительно органов малого таза, - степень прямолинейности хода неовлагалища,
- возможность к интроэкции, - наличие эрогенной чувствительности, наличие других видов чувствительности, как стенок неовлагалища, представленных кожей, так и головки полового члена, установленной в позицию шейки матки,
- наличие естественной любрикации, - наличие дизурии, - характеристики, связанные с актом мочеиспускания: оформленность струи мочи, направление струи мочи.

Для оценки глубины, ширины, степени прямолинейности хода неовлагалища, а также угла его оси относительно органов малого таза использовали данные пальцевого исследования, данные измерения глубины и объема с использованием расширителей Гегара, а также данные МРТ, который мы впервые использовали у 2 пациенток, при чем исследование проводили до и через 3 месяца после операции.
Для оценки способности пациенток к интроэкции, показателей эрогенной, болевой, тактильной, температурной чувствительности сформированного неовлагалища, а также наличия естественной любрикации, наличия дизурии и интересующих нас сведений о механике акта мочеиспускания использовали результаты заполненного пациентками вопросника. В ряде случаев, при наличии подозрений на несоответствие данных указанных пациентками в вопроснике, проводили проверку болевой, тактильной и температурной чувствительности оценивая реакцию пациенток на использование таких раздражителей как кончик иглы, введенный расширитель Гегара, введение по средству инъекции шприцем без иглы в полость неовлагалища теплой и холодной воды.