14.00.27 – ХИРУРГИЯ Автореферат диссертации на соискание ученой
степени кандидата медицинских наук. Москва-2006.
Ученый секретарь диссертационного совета
член-корреспондент РАМН, профессор, доктор медицинских наук А.В.
Гавриленко. Одним из направлений в современной
реконструктивной хирургии является коррекция
пола у пациентов, страдающих ядерной формой
транссексуализма.Впервые, термин «транссексуализм»
был введен в начале прошлого века
Hirschfield, однако, в течение почти 50 лет не был воспринят мировым научным
сообществом до 1953 года, когда дал научно-обоснованные критерии данной
нозологии (Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Козлов Г.И. 1999). Сущность данного феномена заключается в искажении у пациентов аутоидентификации пола и наличия стойкого ощущения принадлежности к другому полу, что сопровождается во всех случаях инверсией половой идентичности и половой социализации личности, а также изменением психосексуальной ориентации (Бухановский А.О. 1994). Таким образом, у пациентов, страдающих транссексуализмом, имеется сложный комплекс внутриличностных противоречий, связанных с отрицанием биологического пола и формированием стойкой дисморфобии, который в большинстве случаев не может быть разрешен пациентами самостоятельно и препятствует их полноценной социально-бытовой адаптации. Именно этот факт является ключевым в проявлении суицидально направленного поведения и высоких показателях суицидальных попыток у пациентов данной группы.
Единственный способ адекватной психо-социальной адаптации пациентов с установленным диагнозом транссексуализм является комплекс медицинских мероприятий включающий медико-психологическую помощь, сбалансированную заместительную гормональную терапию и хирургическое лечение.
Трансформации по типу "мужчина-женщина" занимают в данной проблеме значимое место. Ключевым и основополагающим этапом коррекции пола при мужском транссексуализме является неовагинопластика, то есть создание из органов мужской промежности полового аппарата аналогичного женскому, как в отношении функционального результата, так и эстетического. Важно отметить, что функциональный и эстетический аспекты одинаково значимы для пациентов этой группы.
На сегодняшний момент имеются различные подходы к решению данной проблемы. Основными вариантами создания неовлагалища при трансформации в направлении мужчина-женщина, являются: а) использование фрагмента толстой кишки; б) методики с использованием приемов ротации местных тканей (кожи мошонки и пр.); в) модификации пенальной инверсии. С нашей точки зрения, наиболее приемлемым является применение в практике метода пенальной инверсии, как с точки зрения влияния объема оперативного пособия на организм пациента, так и достижения конечного функционального и эстетического результата (Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Козлов Г.И. 1999). Однако, классические модификации метода пенальной инверсии наряду с преимуществами, имеют ряд недостатков таких как: недостаточная эрогенная чувствительность в послеоперационном периоде, недостаточное кровоснабжение кожного футляра, в ряде случаев реализующееся некрозом кожи сформированного футляра неовагины в ранний и поздний послеоперационный период и приводящего к значительному укорочению неовлагалища.
Вместе с тем, проблема неовестибулопластики остается до конца не решенной. Для достижения оптимального эстетического результата при создании преддверия неовлагалища, которое по внешнему виду и текстуре было бы максимально приближено к таковому у анатомически нормальной женщины, используются различные технические приемы. Одним из решений в достижении данной проблемы является неовестибулопластика с созданием слизистой выстилки. Слизистая уретры широко применяется для создания малых половых губ и выстилки преддверия неовагины при хирургическом лечении транссексуализма при трансформации по пути "мужчина-женщина" и позволяет достичь хорошего эстетического результата. Однако существующие методы неовестибулопластики с использованием полнослойной ткани дистального отдела уретры имеют ряд недостатков таких как: высокий риск уретральных кровотечений, как в ранний, так и в отдаленный послеоперационный период. Таким образом, разработка альтернативного метода создания преддверия неовлагалища с эпителиальной слизистой выстилкой представленной уротелием является актуальной проблемой и требует дополнительного изучения.
Эта работа посвящена новому методу неовагинопластики с одномоментным созданием преддверия неовлагалища, представленного уротелиальной слизистой выстилкой. Предложенные методы, основанные на использовании широко известной техники пенальной инверсии, запатентованы Отделом реконструктивной микрохирургии РНЦХ РАМН и нашли успешное применение в клинической практике.
ЦЕЛЬ
РАБОТЫ: разработка
нового способа неовагинопластики с одномоментной
пластикой преддверия неовлагалища. Для
достижения данной цели были поставлены следующие
задачи: 1. Разработать новую
технику неовагинопластики с одномоментной
пластикой преддверия неовлагалища, отличающуюся
от предыдущей простотой диссекции тканей,
исключающую травматизацию магистральных
сосудистых и нервных структур полового члена
и позволяющую создать функциональный половой
аппарат. 2. Изучить возможности практического применения
свободного уротелиального лоскута для неовестибулопластики. 3. Разработать альтернативный метод формирования
преддверия неовлагалищи и малых половых
губ, определить показания к его использованию.
4. Изучить ближайшие и отдаленные эстетические
и функциональные результаты нового метода
неовагинопластики с одномоментной неовестибулопластикой
при трансформации мужской промежности у
пациентов с мужской формой транссексуализма
5. На основании полученных результатов произвести
оценку предлагаемого метода с другими, уже
используемыми методами. Научная новизна.
Впервые, разработана методика неовагинопластики
методом модифицированной пенальной инверсии
с корпоротомией и одномоментной неовестибулопластикой
с использованием свободного расщепленного
уротелиального лоскута, позволяющая достичь
оптимального эстетического результата и
создать функциональное неовлагалище с сохранением
всех видов чувствительности, причем структуры
дорсального сосудисто-нервного пучка остаются
интактны на протяжении всех этапов диссекции
тканей, на репрезентативном материале произведена
оценка результатов в сравнении с известными
на сегодняшний момент методами трансформации
в направлении "мужчина-женщина" у пациентов
с установленным диагнозом "Транссексуализм,
ядерный тип". Впервые произведено сравнение результатов
альтернативной пластики преддверия неовлагалища
с использованием слизистой дистального отдела
уретры с уже применяемыми методами, определены
показания к его использованию, разработаны
принципы тактики ведения пациентов в послеоперационном
периоде. Практическая ценность. На основе анализа
методики и отдаленных послеоперационных
результатов показаны преимущества нового
метода модифицированной пенальной инверсии
с корпоротомией. На основе анализа методики
и отдаленных послеоперационных результатов
показана возможность пересадки свободного
расщепленного уротелиального аутотрансплантата,
его использование в качестве пластического
материала для создания преддверия неовлагалища
с эпителиальной слизистой выстилкой. Разработанные методы трансформации мужской
промежности при выполнении основного этапа
коррекции пола у пациентов с диагнозом "Транссексуализм,
ядерный тип" - вагинопластики с одномоментной
пластикой преддверия неовлагалища - позволяют
достичь им максимальной социальной и психологической
адаптации, улучшить качество жизни. Реализация результатов работы. Основные положения
и рекомендации работы реализуются в практической
деятельности отдела реконструктивной микрохирургии
РНЦХ РАМН. Апробация работы. Апробация проведена
на научной конференции Отдела восстановительной
микрохирургии (15.06.2006) Материалы диссертации
доложены на: 10 Международном съезде Европейского
Общества Пластических, Реконструктивных
и Эстетических Хирургов, Вена, Австрия,
Август 2005. Международном конгрессе по
пластической, реконструктивной и эстетической
хирургии, Ереван, Армения, Апрель 2006.
Публикации. По теме диссертации опубликовано
10 работ. Объем и структура работы. Диссертация
изложена на 125 страницах машинописного
текста, состоит из введения, 4 глав, заключения,
выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 125 источников.
Работа иллюстрирована 68 рисунками и 8 таблицами. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. За период с 1992 по
2006 г. в отделе восстановительной микрохирургии
РНЦХ РАМН произведено 54 первичных операций
по коррекции пола у пациентов с установленным
диагнозом транссексуализм для проведения
трансформации в направлении "мужчина-женщина",
причем возраст пациентов варьировал от 16
до 49 лет (таб.1). Все пациенты наблюдались
в психоэндокринологических центрах по месту
жительства и в течение 6-12 месяцев до операции
получали заместительную гормональную терапию,
повлекшую феминизирующие изменения в исходно
мужском фенотипе, что позволило помещать
пациентов на срок госпитализации в "женские"
палаты. Таб.1.
Возраст пациентов Возраст (лет) | <18 | 18-25 | 25-35 | 35-45 | 45> | Количество пациентов | 1 | 17 | 23 | 6 | 1 | По характеру проведенной первичной операции всех пациентов можно разделить на 3 группы.
У 4 пациентов (группа "А") для выполнения первого этапа по смене анатомического пола - вагинопластики - был применен "классический" вариант "пенальной инверсии",
у 29 пациентов (группа "Б") - оригинальный метод модифицированной пенальной инверсии без корпоротомии,
и у 21 пациентов (группа "В") - оригинальный метод модифицированной пенальной инверсии с корпоротомией
(таб.2).
Таб.2 Методы для выполнения
первого этапа при выполнение трансформации
на пути "мужчина-женщина" в сочетании с одномоментной пластикой преддверия
неовлагалища.  Сроки
наблюдения за пациентками составили от 1
месяца до 3 лет. Основными критериями оценки
стал анализ функционального и эстетического
результатов оперативного лечения. К функциональному
результату относили возможность пациенток
жить половой жизнью, получать оргазм, а
также восстановление нормальной механики
мочеиспускания, данный аспект считаем важным,
вследствие того, что при выполнении основного
этапа хирургического лечения - неовагинопластики
- фактически производится реконструкция
наружного отверстия мочеиспускательного
канала, имитирующая таковой аналогично нормальному
анатомическому прототипу у женщины. Эстетический
результат фиксировали согласно субъективной
оценке результата операции самими пациентками,
также проводили объективный анализ внешнего
вида сформированных гениталий и его соответствие
с таковым у женщины.
Для оценки функционального
результата мы использовали следующие критерии:
- глубина и ширина
неовлагалища, - угол оси неовлагалища в относительно органов
малого таза, - степень прямолинейности хода
неовлагалища, - возможность к интроэкции, - наличие эрогенной
чувствительности, наличие других видов чувствительности,
как стенок неовлагалища, представленных
кожей, так и головки полового члена, установленной
в позицию шейки матки, - наличие естественной любрикации, - наличие
дизурии, - характеристики, связанные с актом
мочеиспускания: оформленность струи мочи,
направление струи мочи. Для
оценки глубины, ширины, степени прямолинейности
хода неовлагалища, а также угла его оси
относительно органов малого таза использовали
данные пальцевого исследования, данные измерения
глубины и объема с использованием расширителей
Гегара, а также данные МРТ, который мы впервые
использовали у 2 пациенток, при чем исследование
проводили до и через 3 месяца после операции. Для оценки способности пациенток к интроэкции,
показателей эрогенной, болевой, тактильной,
температурной чувствительности сформированного
неовлагалища, а также наличия естественной
любрикации, наличия дизурии и интересующих
нас сведений о механике акта мочеиспускания
использовали результаты заполненного пациентками
вопросника. В ряде случаев, при наличии
подозрений на несоответствие данных указанных
пациентками в вопроснике, проводили проверку
болевой, тактильной и температурной чувствительности
оценивая реакцию пациенток на использование
таких раздражителей как кончик иглы, введенный
расширитель Гегара, введение по средству
инъекции шприцем без иглы в полость неовлагалища
теплой и холодной воды.
|