Главная | Карта | "Trans Help" | Медицина | Право | Публикации | Пресса | Видео | Фотогалерея | Красота | Веб сылки | Info | Основной сайт

Здравствуйте гость!
Имя: Пароль:
Регистрация нового пользователя
Медицина

Жуманов Андрей Рудольфович

НОВЫЙ СПОСОБ НЕОВАГИНОПЛАСТИКИ С ОДНОМОМЕНТНОЙ ПЛАСТИКОЙ ПРЕДДВЕРИЯ НЕОВАГИНЫ.

-2-


При оценке эстетического результата операции мы апеллировали как субъективными критериями:
- общая субъективная оценка пациентками эстетического результата операции, - соответствие созданных гениталий к воображаемому пациентками нормально-анатомическим прототипу, а также объективным критериям: - анатомическое сходство созданных гениталий с внешним видом женской промежности.
Таким образом, считаем целесообразным рассматривать результаты хирургического лечения как хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный, критерии которых представлены в таблице 5.

Согласно полученным данным среди пациенток группы "А" хороший функциональный результат был получен в 1 случае.
В трех случаях, вследствие несовершенства операционной метода операции, в послеоперационном периоде были отмечены жалобы на горизонтальную направленность струи мочи, что делало невозможным мочеиспускание по "женскому" типу и потребовало в дальнейшем проведение позиционной пластики наружного отверстия мочеиспускательного канала. В одном случае у пациентки в отдаленном послеоперационном периоде на фоне недостаточной васкуляризации стенок неовлагалища произошло истончение его задней стенки с образованием ректо-неовагинального свища, что потребовало проведение дополнительного хирургического вмешательства, направленного на разобщение свища и восстановление целостности полости неовлагалища.
Среди пациенток группы "Б" хороший функциональный результат был достигнут в 15 наблюдениях, удовлетворительный в 10 случаях. В 4 случаях отмечен неудовлетворительный функциональный результат.
В одном наблюдении на фоне имевшейся аномалии сосудистого дерева дорсального сосудисто-нервного пучка в ранние сроки после операции развилось недостаточность васкуляризации стенки неовлагалища, которое усугубилось присоединением вторичной инфекции и привело к тотальному некрозу задней стенки кожного футляра неовагины с развитием ректо-неовагинального свища. По жизненным показаниям пациентке была выполнена экстирпация неовлагалища. Повторная неовагинопластика была произведена через год после неудачной первичной операции, использован метод кольпосигмопоеза. В 2 случаях, в связи с гипермобильностью неовагинального комплекса, имевшего тенденцию к самостоятельному выпадению, было произведено оперативное пособие, направленное на рефиксацию неовагины с одновременным углублением дна. В отдаленном послеоперационном периоде получен хороший функциональный и эстетический результат.
В 1 наблюдении было отмечено развитие стойких рубцовых изменений неовлагалища, вследствие нарушений пациентом послеоперационного режима и дальнейших рекомендаций.

Среди пациентов группы "В" в 14 случаях был получен хороший функциональный, в 5 случаях отмечен удовлетворительный функциональный результат.
В 2 случаях функциональный результат после основного этапа - неовагинопластики - расценен как неудовлетворительный.
В одном случае было отмечено выпадение сформированного комплекса на 2-3 сутки после операции вследствие нарушения пациенткой постельного режима, что потребовало в дальнейшем проведения повторного хирургического вмешательства, направленного на переустановку комплекса неовагины с фиксацией дна, что было сделано через 3 месяца после первичной операции.
При наблюдении в отдаленном периоде функциональный и эстетический результат был расценен как хороший.
В другом наблюдении у пациентки в течение 3 месяцев после операции было констатировано развитие рубцового стеноза наружного отверстия мочеиспускательного канала, что потребовало проведение повторной операции, направленной на коррекцию имевшихся нарушений уродинамики.
Также заслуживают внимания информация, поступившая при динамическом наблюдении всех пациенток из группы "В" о наличие количества естественной интравагинальной смазки достаточного для проведения полового акта без использования искуственных любрикантов, что явилось для нас неожиданностью.
Говоря об эстетическом результате после первичной операции, следует отметить, что сравнение пациенток групп "А" и "Б" с пациентками из группы "В" сильно затруднено, вследствие внесенных изменений в новый метод вагинопластики, а именно - отсутствие "коронообразного" разреза кожи в лобковой области. Проведение такого разреза кожи у пациенток первых двух групп всегда реализовывался в наличии обширных послеоперационных рубцов в лобковой области, причем в данных группах индивидуальные особенности ранозаживления не гарантировали хороший эстетический результат, даже при максимально возможной эмуляции наружных гениталий при проведении дополнительных повторных этапов эстетической коррекции. Данные о полученном эстетическом результате после проведения основного этапа хирургической коррекции пола приведены в таблице 6.

Таб. 6. Эстетический результат после выполнения неовагинопластики с использованием различных хирургических способов.

В группе "В" у 4 пациенток при создании преддверия неовлагалища мы впервые использовали метод свободной пересадки расщепленного уротелиального лоскута.
В 2 случаях данная техника использовалась для создания собственно зоны преддверия неовлагалища, то есть зоны выше наружного отверстия мочеиспускательного канала и до предполагаемого основания неоклитора.
В двух наблюдениях мы использовали данную методику для создания поверхности малых половых губ.
Во всех случаях было отмечено приживление свободного расщепленного уротелиального лоскута.
Во всех случаях после проведения 1 этапа хирургической коррекции пола - неовагинопластики- пациентки были удовлетворены достигнутым эстетическим результатом. В одном наблюдении у пациентки, которой с помощью данной техники были созданы малые половые губы, через 1 год после операции было отмечено прорастание волос из подлежащего глубокого слоя дермы на фоне сохранности слизистого слоя.
Учитывая сомнительный эстетический результат и по настоятельной просьбе пациентки при повторной коррекции мы иссекли реципиентные области, с одновременной неоклиторопластикой местными тканями.
После проведенной коррекции полученный эстетический результат полностью удовлетворил требованиям пациентки. Результаты всех наблюдений создания преддверия неовлагалища с использованием свободного расщепленного уротелиального лоскута приведены в таблице 7.

Таб. 7. Пластика преддверия неовлагалища с использованием свободного расщепленного уротелиального лоскута.

Говоря о повторных операциях, направленных на улучшение внешнего вида созданных во время первичной операции гениталий, можно сказать, что данный этап представляется нам в большинстве случаев сугубо "косметическим" и обусловлен прежде всего имеющейся у пациенток стойкой дисморфофобией относительно внешнего вида наружных половых органов, а также их стремлением в достижении максимально возможного конечного результата производимой трансгендерной терапии, что по мнению пациенток позволит в лучшей степени адаптироваться и реабилитироваться в обществе, минимизирует риски "разоблачения" как при посещении публичных мест традиционно связанных с частичным или полным обнажением (бассейн, пляж, купальни, бани, сауны и пр.), так и при осуществлении интимной стороны досуга. В тоже время, анализ обращаемости пациенток на повторную эстетическую коррекцию обнаруживает некоторые закономерности, коррелирующие с данными удовлетворенности пациентками эстетическими результатами после проведения первого этапа хирургической коррекции пола.
Так среди пациенток группы "А" для повторной эстетической коррекции обратились 4 пациентки.
В группе "Б" - 12 пациенток. У пациенток группы "В" эстетическая коррекция произведена в 6 наблюдениях.
Среди пациенток, которым пластика преддверия неовлагалища и пластика малых половых губ осуществлялась с использованием свободного расщепленного уротелиального лоскута, повторно обратились для эстетической коррекции 2 пациентки, обеим была выполнена неоклиторопластика местными тканями, причем в одном случае, через 1 год после первичной операции, мы были вынуждены по просьбе пациентки иссечь реципиентные зоны в области малых половых губ в связи с появившимся ростом волос из подлежащих глубоких слоев дермы (таб. 8).

Таб. 8 Виды повторных оперативных пособий, направленных на достижение оптимального эстетического результата хирургической коррекции пола при проведении трансформации в направлении "мужчина-женщина".

Следует также отметить, что после выполнения повторной эстетической коррекции среди пациенток всех групп окончательный внешний вид был оценен ими как хороший.
Таким образом, можно говорить о том, что для хирургической коррекции пола в качестве основного этапа наиболее приемлемы методы модифицированной "пенальной инверсии".
Положительный результат хирургического лечения пациентов группы "В" сопоставим с таковым у пациентов группы "Б". Выполнение основного этапа трансформации в направлении "мужчина-женщина" - неовагинопластики - является чрезвычайно важным для пациенток с установленным диагнозом транссексуализм, ядерная форма и, по сути, является основополагающим в их комплексном лечении.
Операция является финальной чертой, которую стремятся достичь пациенты с данной нозологией, проходя длительные предоперационные обследования и согласования, испытывая на себе груз непростых и, зачастую, несправедливых внутрисоциальных и внутрисемейных отношений, сложившихся поведенческих стереотипов.
Результаты оперативного лечения, как функциональный, так и эстетический, в равной степени имеют значение в реабилитации и психо-социальной адаптации пациентов. Именно это определяет степень ответственности, возлагаемой на хирурга, именно из-за этого перед хирургом стоит непростая задача выбора метода оперативного пособия, которое в лучшей мере сможет решить очерченный и ожидаемый пациентами круг задач.
Развитие оперативных методов для выполнения основного этапа хирургического лечения при мужском транссексуализме - неовагинопластики - претерпевают положительное динамическое развитие.
Ранние методы постепенно уступают место более новым, однако, и они остаются в арсенале практической хирургии. Наш опыт хирургического лечения мужского транссексуализма на протяжении более 15 лет был реализован в 60 первичных и более чем 300 вторичных операций у пациентов с данной нозологией.
Говоря о первичных методах оперативного лечения, следует отметить, что ранее использованный нами метод "классической" пенальной инверсии для создания неовлагалища, вследствие выявленных объективных недостатков, как при динамическом наблюдении в течение первого года после операции, так и при ретроспективном анализе данных более позднего периода наблюдения, показал несовершенство данной техники.
При самых благоприятных условиях и в случаях, когда пациентки четко и в полном объеме придерживались данных рекомендации, в конечном результате удавалась достичь неплохого эстетического результата в отношении сформированных гениталий, но, в то же время, неовлагалища с отсутствием эрогенной чувствительности, имевшего тенденцию к сморщиванию, рубцовым изменениям в области входа, нестабильной пространственной геометрией, которая зависела от регулярного бужирования. С другой стороны, обусловленные техникой операции изменения, вносимые в ангиоархитектонику формируемого кожного чехла неовагины, в свою очередь, также негативно отражались на конечном результате операции, причем, при самом неблагоприятном стечении обстоятельств, могли быть фоном для развития деструктивных процессов стенок неовагины с самыми нежелательными последствиями такими как формирование протяженного сужения или сморщивания неовлагалища.
Ситуация резко изменилась с появлением и внедрением в клиническую практику оригинальной модификации метода "пенальной" инверсии. Принципиальным отличием от "классического" метода стало включение в формируемый неовагинальный комплекс чувствительного дорсального сосудисто-нервного пучка и головки полового члена. Это во многом определило полученные хорошие функциональные и эстетические результаты уже после проведения первого этапа коррекции пола при проведении трансформации в направлении "мужчина-женщина". По сути, использование данной хирургической техники позволяет создать неовлагалище из подвижного кожно-спонгиозного комплекса тканей на сосудисто-нервной ножке.
Данный метод до недавнего времени был единственным среди описанных в мировой и отечественной литературе вариантом неовагинопластики, когда сформированная неовагина в функциональном отношении становилась сопоставимой с половым аппаратом нормальной женщины, как по возможности к интроекциям, так и по возможности у пациентов, подвергшихся операции по сменен пола, испытывать полноценный оргазм.
Другим, не менее важным преимуществом над "классической" техникой пенальной инверсии стало, опять же связанное с сохранением дорсального сосудисто-нервного пучка, наличие в составе стенки неовлагалища магистрального источника кровоснабжения, который в послеоперационном периоде в большей степени снижал риск трофической инволюции в стенках дистального отдела сформированной неовагины, а по истечение некоторого времени и завершения процесса послеоперационной адаптации сосудистой сети, в значительной мере улучшал трофику всего неовагинального комплекса, снижая тем самым уровень дегенеративных изменений стенок неовлагалища. Найденный технический прием постановки головки полового члена в позицию шейки матки, с одной стороны обеспечивал полноту эрогенной чувствительности при коитусе, с другой, несомненно, обладая хорошими кровоснабжением и иннервацией, выполнял функцию "якоря" дна неовагины, тем самым, обеспечивая дополнительную топографическую стабильность.
На ряду с этим, в процессе развития данного метода неовагинопластики, был разработан оригинальный вариант создания области преддверия неовлагалища представленного слизистой эпителиальной выстилкой и в большей степени, нежели кожа лобковой области, подходящей для имитации данной зоны женских наружных гениталий - использование ротированного полнослойного уретрального лоскута, полученного при диссекции тканей из избытка дистального отдела пенальной части мочеиспускательного канала.
Полученный хороший эстетический результат в короткие сроки стал востребованным у пациенток, что в свою очередь явилось доказательством его эффективности. Не сложный в техническом отношении, данный метод создания преддверия неовлагалища, лишенного роста волос и обладающего более предпочтительной текстурой в отношении обычной кожи, позволяет при проведении повторных эстетических операциях создавать неоклитор, максимально приближенный по внешнему виду к естественному.
С другой стороны, согласно статистическим данным, в ряде случаев эстетический результат уже после проведения первичной операции бывает достаточным для удовлетворения субъективных ассоциированных ожиданий пациенток.

Вверх

|| 1 || 2 || 3 ||


  


Copyright © 2006-2008г. Жанна Вильде...