Главная | Карта | "Trans Help" | Медицина | Право | Публикации | Пресса | Видео | Фотогалерея | Красота | Веб сылки | Info | Основной сайт

Здравствуйте гость!
Имя: Пароль:
Регистрация нового пользователя
Медицина

Жуманов Андрей Рудольфович

НОВЫЙ СПОСОБ НЕОВАГИНОПЛАСТИКИ С ОДНОМОМЕНТНОЙ ПЛАСТИКОЙ ПРЕДДВЕРИЯ НЕОВАГИНЫ.

-3-


Однако хорошо зарекомендовавший оригинальный метод неовагинопластики без корпоротомии имел ряд недостатков, устранение которых в последующем представлялось невозможным, но которые определили круг поиска новых технических решений при создании неовлагалища и его преддверия. Среди основных недостатков можно выделить:

  • неизбежную травматизацию мелких нервных окончаний и сосудистых связей при отделении кавернозных тел от дорсального сосудисто-нервного пучка, что приводит к недостаточной эрогенной чувствительности в послеоперационном периоде и очаговым нарушениям кровоснабжения кожного футляра, следствием чего является длительный отек тканей, избыточный фиброз тканей с уменьшением глубины и сужением неовагины;
  • выталкивание из сформированного канала между мочевым пузырем и прямой кишкой пластичного мягкотканного комплекса в раннем послеоперационном периоде из-за отсутствия ригидности приводит к существенному уменьшению глубины неовагины.
  • В связи с чем, нами была разработана новая модификация метода "пенальной инверсии", сущность которой заключается в том, что после удаления мужских гонад, выделяют белочные оболочки пенильной части кавернозных тел, затем рассекают их по вентральной поверхности, через сформированный доступ производят бужирование кавернозных тел в обоих направлениях, разделяя интракавернозные трабекулы, после чего сформированные полости кавернозных тел вскрывают продольно в обоих направлениях и удаляют пристеночные фрагменты трабекул, отсекают ножки кавернозных тел дистальнее прикрепления к дугам лонных костей, оболочки кавернозных тел и фасцю Бака рассекают продольно по дорсально-боковым поверхностям и в области интракавернозной перегородки параллельно оси полового члена, формируют единый комплекс тканей, включающий в себя фрагменты белочных оболочек кавернозных тел по их дорсальной поверхности, фасцию Бака, дорсальную часть интракавернозной перегородки, дорсальный сосудисто-нервный пучок, кожу полового члена и спонгиозное тело головки, с сохранением между ними сосудисто-нервных связей, затем края лоскутов белочной оболочки и фасции Бака сшивают по вентральной поверхности в продольном направлении, формируя ригидный тяж вдоль сформированного комплекса тканей, после чего кожный футляр со спонгиозной тканью головки внедряют в сформированное ложе с параллельным прямолинейным расположением сформированного тяжа, фиксируют проксимальную часть сформированного из оболочек кавернозных тел тяжа к фрагменту белочной оболочки ножки одного из кавернозных тел на поверхности лонной кости.
    Проведение операции таким образом позволяет сохранить максимальное число сосудистых связей и нервных окончаний с кожным футляром неовагины и рецепторным аппаратом головки полового члена, что в свою очередь позволяет обеспечить адекватное кровоснабжение тканей неовагины, сохранение эрогенной чувствительности при коитусе и в значительной степени снизить явления послеоперационного отека прилежащих тканей и кожи, формирование ригидного каркаса и фиксация его к фрагменту культи кавернозного тела на лонной кости обеспечивает надежную фиксацию и правильную пространственную ориентацию неовагины в полости малого таза.
    Сохранение интактной, хорошо кровоснабжаемой головки полового члена, с другой стороны обеспечивает у большинства пациенток в дальнейшем достаточного уровня естественной любрикации для проведения коитус, что явилось неожиданным положительным результатом данного метода и в большей степени способствует окончательной социальной адаптации пациентов. С другой стороны, данный метод не подразумевает произведения дополнительного "коронообразного" разреза кожи в области лобка, что в свою очередь также благоприятно сказывается как на уровне венозного оттока из проксимальных отделов стенки неовлагалища, вследствие сохранения межтканевых связей с кожей лобка, но и на эстетическом результате после проведения первого этапа трансформации пола, в связи с полным отсутствием дополнительной зоны рубцов в области лобка. Не маловажным стал тот факт, что выполнение неовагинопластики предложенным способом является с технической точки зрения более простым, что привело к значительному сокращению времени операции.

    В настоящее время длительность операции при использовании метода модифицированной "пенальной" инверсии с корпоротомией составляет в среднем 2.5 часа, в отличие от раннего метода, когда на создание комплекса неовагины и области преддверия неовлагалища уходило около 4.5-5 часов.
    При анализе повторных обращений пациенток, которым пластика преддверия неовлагалища была выполнена с использованием ротированного полнослойного лоскута уретры, мы обратили внимание, что в ряде случаев в послеоперационном периоде отмечаются явления обильных кровотечений во время полового акта на высоте эрогенного возбуждения, соответствующего механике развития эрекции у мужчин.
    Проведенные интраоперационные данные и ретроспективные исследования протоколов первичных операций у этих пациенток, позволили предположить, что в основе уретральных кровотечений лежат индивидуальные особенности строения спонгиозного тела уретры, склонность его к избыточному кровенаполнению при эрекции, и как следствие - высокий риск кровоточивости уретрального листка, расположенного в области преддверия и лишенного естественных ограничивающих тканевых структур, которые содержит интактный мочеисп ускательный канал у мужчины.
    Для профилактики данных нарушений в послеоперационном периоде, мы разработали новый метод пластики преддверия неовлагалища со слизистой эпителиальной выстилкой, которая заключается в использовании свободного расщепленного уротелиального лоскута, который получаем с использованием оптического увеличения или микроскопической техники, производя расслоение на уровне слизистой и подслизистой основы, и помещаем на деэпидермизированную кожную основу в области создаваемого преддверия неовагины.
    Данный технический прием исключает развитие уретральных кровотечений в области преддверия и не зависит от сексуальной активности пациенток, в тоже время эстетический результат сопоставим с техникой использующей полнослойный уретральный лоскут. Решение об использовании данной техники принимается интраоперационно, когда на этапе мобилизации дистального отдела уретры создаются условия, повторяющие внутриуретральную гемодинамику при эрекции. В тех случаях, когда визуально отмечается чрезмерное кровенаполнение уретры, зачастую сопровождающееся субадвентициальными разрывами оболочек спонгиозного тела уретры и следующими за ними кровотечениями, можно либо использовать предлагаемый метод, либо отказаться от одномоментной пластики преддверия неовлагалища, ограничиваясь созданием наружного отверстия мочеиспускательного канала.
    Согласно проведенным наблюдениям, уротелиальный лоскут имеет тенденцию к постепенному замещению эпидермисом по периферии.
    Однако, в тех случаях, когда на этапе подготовки реципиентной области глубокие слои дермы иссекались в достаточном объеме и содержали волосяные фолликулы данной области, конечный эстетический результат оставался удовлетворительным. В противном случае, в течение 12-18 месяцев после операции, нам приходилось иссекать реципиентную область представленную слизистой эпителиальной выстилкой, вследствие прорастания волос из подлежащей кожной основы.

    Таким образом, данный метод является приемлемым вариантом выбора создания преддверия неовлагалища с эпителиальной слизистой выстилкой. С другой стороны, проведение данного этапа требует дополнительных затрат по времени (в среднем 30 минут) и наличия оборудования, обеспечивающего оптическое увеличение, что в свою очередь ограничивает широкое применение данного метода.
    В то же время, возможность выбора метода пластики преддверия неовлагалища с эпителиальной слизистой выстилкой позволяет в значительной мере снизить риск нежелательных осложнений со стороны уротелиального листка в послеоперационном периоде, при чем эстетический результат обеих методик сопоставим.
    Отмеченные нами данные о полном приживлении расщепленного уротелиального лоскута, помещаемого на деэпидермизированную кожную основу, с другой стороны, свидетельствуют о возможности произведения таковых пересадок и использования данного метода в других областях реконструктивной хирургии в урогенитальной области.

    Подводя окончательный итог, можно с уверенностью говорить о том, что проведение трансформации в направлении "мужчина-женщина" у пациентов с установленным диагнозом: Транссексуализм, ядерный тип с использованием метода модифицированной пенальной инверсии с корпоротомией в сочетании с используемыми нами методами создания преддверия неовагины, представленного эпителиальной слизистой выстилкой, позволяет достичь хороший функциональный и эстетический результат уже после проведения первого, основополагающего этапа - неовагинопластики.
    Положительные качества предложенных методов реконструкции мужской промежности обнаруженные при проведении трансгендерной трансформации позволяют существенно улучшить конечный результат хирургического лечения транссексуализма при снижении затрат времени и сил, а также нежелательных последствий и возможных осложнений.

    Выводы.

    1. Разработанный способ неовагинопластики методом модифицированной пенальной инверсии с корпоротомией и одномоментной пластикой преддверия неовлагалища позволяет произвести коррекцию пола при м/ж трансформации с созданием функционального полового аппарата, менее сложен технически по сравнению с предыдущими и исключает травматизацию магистральных сосудисто-нервных структур полового члена.

    2.Свободный уротелиальный листок может быть использован для создания преддверия неовлагалища.

    3.Метод неовестибулопластики с применением свободного уротелиального лоскута позволяет добиться хорошего эстетического результата, сопоставимого с результатами метода создания преддверия влагалища путем ротацией полнослойного уротелиального лоскута и может быть использован как вариант выбора.

    4.Способ неовагинопластики методом модифицированной пенальной инверсии с корпоротомией и одномоментной неовестибулопластикой в совокупности позволяет достичь хорошего эстетического и стабильного функционального результата как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.

    5.Использование способа неовагинопластики методом модифицированной пенальной инверсии с корпоротомией и одномоментной неовестибулопластикой, предпочтительнее чем другие известные методы создания неовагины.

    Практические рекомендации.

  • Выполнять вагинопластику методом модифицированной пенальной инверсии с корпоротомией рекомендуется в специализированном хирургическом стационаре, оборудованном необходимой лабораторно-диагностической службой, материальная часть операционного блока которого оснащена полным набором микрохирургического инструментария и увеличительных оптических устройств, позволяющих производить аккуратную диссекцию внутренних структур полового члена при достаточной визуализации анатомических структур, а также штатом квалифицированных хирургов, владеющих предполагаемой для микрохирургической технологии навыками и опытом, а также имеющих практические и теоретические знания в области оперативной урологии и колопроктологии.
  • На этапе предооперационного обследования пациентов необходимо исключить наличие недолеченных воспалительных заболеваний мочевыводящих путей и органов простато-везикулярного комплекса, с целью профилактики возможных осложнений в раннем послеоперационном периоде, вследствие неизбежной травматизации уретры висячего отдела полового члена в процессе диссекции тканей и формирования наружного отверстия мочеиспускательного канала, а также постановки мочевого катетера на срок более 3 суток.
  • Рекомендуется включить в протокол предооперационного обследования и послеоперационного наблюдения в сроки 3-6 месяцев после операции магнитно-резонансную томографию органов малого таза, так как данный метод на сегодняшний момент обладает наибольшей информативностью для оценки анатомо-топографического взаимодействия и состояние внутренних структур малого таза и позволяет производить рациональный расчет оперативной тактики, выявлять существующие индивидуальные анатомические особенности, а также объективным методом оценки функционального и пространственного результата проведенной неовагинопластики при трансформации в направлении "мужчина-женщина"
  • При формировании полости неовлагалища в малом тазу, с целью осуществления визуально контролируемой диссекции тканей и надлежащей интраоперационной ревизии подлежащих органов малого таза, рекомендуется использовать трехлепестковые ректальные зеркала типа Филипса, с желательным наличием дополнительных систем освещения, так как наличие данных инструментов в значительной мере упрощает оперативную технику, снижает риск травматизации ампулы прямой кишки, мочевого пузыря и заднего отдела уреты, а также позволяет сформировать диаметр входа неовлагалища с гарантированно достачным размером, что уменьшает время послеоперационного бужирования пациентами.
  • В случае травматизации ампулы прямой кишки в процессе формирования полости неовагины целесообразно использовать принятую в таких случаях в колопроктологии стандартную хирургическую технику, направленную на восстановление целостности ампулы прямой кишки, установлением газоотводной трубки и послеоперционном ведении пациентов "на выключенном кишечнике" в течение 5-7 суток, с использованием полного парентерального питания и последующим постепенным включением пациента в режим обычного энтерального питания.
  • При формировании преддверия неовлагалища с использованием свободного расщепленного уротелиального лоскута на этапе выделения рекомендуется использовать оптическое увеличение и микрохирургическую технику с целью осуществления забора лоскута в области границы слизистого и подслизистого слоев; при подготовке реципиентной области иссечение эпидермиса и глубоких слоев кожи, содержащих волосяные фолликулы, гарантирует отсутствие роста волос в области преддверия неовлагалища в послеоперационном периоде. Целесообразно интраоперационно использовать "пелот"-повязки для обеспечения оптимального соприкосновения аутотрансплантата и реципиентной области. В послеоперационном периоде рекомендуется производить ежедневное орошение повязки, установленной над реципиентной областью, раствором антисептика, такая тактика позволяет исключить высыхание слизистой и препятствует присоединению вторичной инфекции.
  • Список научных работ по теме диссертации

    1. Клиническое наблюдение разобщения уретропрямокишечного свища, возникшего вследствие повреждения мужской уретры (соавт. Р.Т. Адамян, Старцева О.И., Шимбирева О.Ю.) 3 Съезд ОПРЭХ, Москва, "Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии", №4, 2004, стр.30-31.

    2. Оригинальный метод модифицированной пенальной инверсии при формировании неовлагалища у пациентов с мужским транссексуализмом (соавт. Р.Т. Адамян, А.С. Зелянин, О.И. Старцева, О.Ю. Шимбирева) 3 Съезд ОПРЭХ, Москва, "Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии", №4, 2004, стр.31.

    3. Использование свободного расщепленного уротелиального лоскута при формировании неовлагалища у пациентов с мужским транссексуализмом (соавт. Р.Т. Адамян, А.С. Зелянин, О.И. Старцева, О.Ю. Шимбирева) 3 Съезд ОПРЭХ, Москва, "Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии", №4, 2004, стр.32.

    4. Формирование преддверия неовагины с уретральной слизистой выстилкой у пациентов с установленным диагнозом транссексуализм (соавт. Н.О. Миланов, Р.Т. Адамян, К.Б. Липский, О.И. Старцева) Материалы Российской конференции "Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты" Москва, 2004, Стр.360-361.

    5. Оригинальный метод создания преддверия неовлагалища у пациентов с установленным диагнозом транссексуализм (соавт. О.И. Старцева, О.Ю. Шимбирева) V International conference of young medical scientists, Baku, 2005, materials of conference, p. 174

    6. An original technique of neovaginoplasty in transfomation "male-to-female" (соавт. Р.Т. Адамян, А.С. Зелянин, К.Б. Липский) 10th Congress ESPRAS 2005, Vienna, materials of congress, pp. 57-58.

    7. Free cloven urothelial graft for the creation of neovaginal vestibulum (соавт. Р.Т. Адамян, А.С. Зелянин, О.И. Старцева) 10th Congress ESPRAS 2005, Vienna, materials of congress, p. 220

    8. Урологические аспекты модифицированной неовагинопластики методом пенальной инверсии (соавт. Р.Т. Адамян, Н.О. Миланов, О.И. Старцева) 2 Всероссийская конференция "Мужское здоровье", Москва, Октябрь 2005, Материалы конференции стр. 309.

    9. Новая модификация метода пенальной инверсии при создании неовагины у пациентов с мужским транссексуализмом(соавт. Н.О. Миланов, Р.Т. Адамян, А.С. Зелянин, К.Б. Липский, О.И. Старцева, О.Ю. Шимбирева) Международный конгресс по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, Республика Армения, Ереван "Медицинский Вестник Эребуни" 1(25), 2006, стр. 49-50.

    10. Способ вагинопластики при лечении мужского транссексуализма (соавт. Н.О. Миланов, Р.Т. Адамян, А.С. Зелянин, О.Ю. Шимбирева) Патент РФ, RU 2269307 C1, Бюллетень №4, 10.02.2006.

    Государственного Учреждения Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН
    Материалы данной рукописи публикуются с разрешения автора.
    Данная рукопись была опубликована на сайте http://www.med.ru/

    Вверх

    || 1 || 2 || 3 ||


      


    Copyright © 2006-2008г. Жанна Вильде...